Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 29 декабря 2023 года N 524
"Приложение 1
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала
в связи с рождением второго ребенка
Директору __________________________________________
филиала Государственного казённого учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина _____________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
контактный телефон:
__________________________________________
Заявление
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
_____________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее при наличии)
1. Статус _____________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок (указать нужное)
2. Пол _______________________________________________________________________
(женский, мужской (указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________
(наименование, номер и
_____________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Гражданство _______________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
_____________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_____________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _________________________
(фамилия,
_____________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее при наличии)
_____________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
10. Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________________
(наименование, номер и серия документа,
_____________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости):
N |
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу предоставить мне _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_____________________________________________________________________________
заявителя, законного представителя или доверенного лица)
региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка
_____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения ребенка)
Региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка ранее
________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался (указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________________________
(не лишалась(лся),
_____________________________________________________________________________.
лишалась(лся) (указать нужное)
В родительских правах в отношении ребенка (детей) ________________________________
(не ограничена(чен),
_____________________________________________________________________________.
ограничена(чен) (указать нужное)
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение родительских прав или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей)
Решений об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки в отношении меня
_______________________________________________________________________
(не принималось, принималось) (указать нужное)
Решений об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением которого (которых) возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка
_____________________________________________________________________________
(не принималось, принималось) (указать нужное)
Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств регионального материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению проинформирована(ан)._______________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).
_____________________
(подпись заявителя)
Решение о предоставлении /об отказе в предоставлении прошу:
_____ выдать на бумажном носителе в Филиале, пункте социального обслуживания по месту жительства;
_____ направить на бумажном носителе по почте.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
Дата ________________ Подпись ___________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)
_______________________ N __________ выдан ___________________________________
_____________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном казённом учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГКУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ
___________________________________________________,
в филиале ГКУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица (лиц)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)),
содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктами 25, 26 Порядка предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432.
Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 20 Порядка предоставления регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка, утвержденному Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 сентября 2019 года N 432, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с предоставлением регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного казённого учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".
|
|
|
(дата) |
|
(подпись) |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
От _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)
Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина(ки)
_______________________________________________________________________:
(фамилия, имя, отчество)
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________
Общее количество листов _____________
Номер контактного телефона специалиста _________________________
Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.
|
|
|
(Подпись специалиста) |
|
(Ф.И.О. специалиста)". |
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 29 декабря 2023 г. N 524 "О внесении изменений в Постановление... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.