Приложение 5

Приложение 5
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 29 декабря 2023 года N 524

"Приложение 2
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала
в связи с рождением второго ребенка

Директору ____________________филиала

Государственного казённого учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

от гражданина_________________________

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

контактный телефон:

_____________________________________

Заявление
об аннулировании заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

_____________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

_____________________________________________________________________________

имя, отчество (последнее при наличии)

1. Статус _____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол _______________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

(наименование, номер и

_____________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство ________________________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

_____________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Реквизиты решения о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Прошу аннулировать заявление от ______________ о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка на цели

_____________________________________________________________________________

Дата ________________ Подпись ___________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина принято

"___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

(Ф.И.О. полностью)

Расписка

Заявление об аннулировании заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка гражданки(ина)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято, зарегистрировано под N_________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20_____ г.

подпись специалиста		Ф.И.О. специалиста

Номер контактного телефона специалиста ________________________".