Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда по фактически произведенным расходам семьям, воспитывающим детей с ограниченными возможностями здоровья, проживающих и обучающихся в государственных общеобразовательных организациях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
компенсации стоимости проезда по фактически
произведенным расходам семьям, воспитывающим
детей с ограниченными возможностями здоровья,
проживающих и обучающихся в государственных
общеобразовательных организациях
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

В __________________________________

__________________________________

(полное наименование органа,

оказывающего государственную услугу)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации стоимости проезда по фактически произведенным расходам семьям, воспитывающим детей с ограниченными возможностями здоровья, проживающих и обучающихся в государственных общеобразовательных организациях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания __________________________________

___________________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность и содержащем указание на гражданство Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации:

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Сведения о ребенке (детях) с ограниченными возможностями здоровья, проживающего и обучающегося в государственной общеобразовательной организации Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения	Место рождения ребенка	Реквизиты документа (свидетельство о рождении, паспорт при достижении 14 лет), серия и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи
1
2
3

3. Прошу предоставить мне компенсацию стоимости проезда по фактически произведенным расходам на ребенка (детей) с ограниченными возможностями здоровья, проживающего и обучающегося в государственной общеобразовательной организации Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (наименование и адрес учебного заведения) ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Проезд осуществлялся: _____________________________________________

                                                           (указать дату поездки)

                +-+

нужное отметить |V|

                +-+

		воздушным транспортом (в случае отсутствия в населенном пункте
		проживания гражданина автомобильного, железнодорожного, водного транспорта)
		железнодорожным транспортом
		водным транспортом
		автомобильным транспортом

по маршруту _______________________________________________________

5. Прошу перечислять сумму компенсации:

на лицевой счет:

номер лицевого счета, открытого в кредитной организации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (наименование кредитной организации, филиала кредитной организации)

почтовым переводом по месту жительства

через отделение почтовой

связи _____________________________________________________________

                                          (N филиала почтового отделения)

6. К заявлению прилагаю:

N п/п	Документы	Количество листов
1.	проездные документы
2.	посадочный талон, а также документ, подтверждающий оплату проезда, при осуществлении проезда по электронному проездному документу (билету)
3.	свидетельство о государственной регистрации факта рождения обучающегося, выданное компетентным органом иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык, в случае регистрации факта рождения ребенка (детей) за пределами территории Российской Федерации
4.	доверенность, подтверждающая полномочия представителя гражданина, оформленная в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (в случае его обращения)

Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

Электронный результат предоставления услуги будет предоставлен в Ваш личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)":

получить дополнительно результат на бумажном носителе по адресу _____

__________________________________________________________________

"____" ____________ 20____ г. ________________________________________

                                                                            (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

__________________________________________________________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на предоставление компенсации стоимости проезда по фактически произведенным расходам семьям, воспитывающим детей с ограниченными возможностями здоровья, проживающих и обучающихся в государственных общеобразовательных организациях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры из средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры приняты:

"___" ________ 20__ г. ______________________________________________

                                                          (подпись специалиста) (расшифровка)