Приложение N 2. Заявление о приеме в гражданство Российской Федерации

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Указу Президента
Российской Федерации
от 4 января 2024 г. N 11

_________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняется должностным лицом)

                                                        +---------------+

                                                        |               |

                                                        |               |

                                                        |     Место     |

                                                        |      для      |

                                                        | фотографии(1) |

                                                        |               |

                                                 М.П.(2)|               |

                                                        +---------------+

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ(3)

     Прошу принять в гражданство Российской Федерации:

     +-+

     | | - ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство);

     +-+

     +-+

     | | - недееспособное лицо, над которым установлена моя опека;

     +-+

     +-+

     | | - ребенка,  помещенного под надзор в российскую  организацию для

     +-+ детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

     +-+

     | | - недееспособное   лицо,  помещенное  под  надзор  в  российскую

     +-+ образовательную     организацию,    медицинскую     организацию,

         организацию, оказывающую социальные услуги,  или иную российскую

         организацию.

                                           +----------------------------+

                                           |    ____________________    |

                                           |     (подпись заявителя)    |

                                           +----------------------------+

     Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  Сведения о ребенке или недееспособном лице

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

                                          (в случае изменения фамилии,

_________________________________________________________________________

           имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                          причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

                                 (мужской, женский)

4. Гражданство  какого  иностранного  государства имеет в настоящее время

_________________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, вид документа,  его номер,

_________________________________________________________________________

                             дата и место выдачи)

5. Место жительства или место пребывания ________________________________

                                              (государство, адрес)

_________________________________________________________________________

6. Свидетельство о рождении _____________________________________________

                                  (серия, номер (при их наличии),

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдано)

7.   Документ,   удостоверяющий   личность   ребенка       (при наличии),

недееспособного лица ____________________________________________________

                      (вид документа, его серия, номер (при их наличии),

_________________________________________________________________________

                              кем и когда выдан)

                                           +----------------------------+

                                           |    ____________________    |

                                           |     (подпись заявителя)    |

                                           +----------------------------+

8.  Документы  об   установлении   опеки   (попечительства),   документы,

подтверждающие  основание  помещения  ребенка  под  надзор  в  российскую

организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,

или основание помещения недееспособного  лица  под  надзор  в  российскую

образовательную  организацию,   медицинскую   организацию,   организацию,

оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию(4) _______

                                                          (вид документа,

_________________________________________________________________________

                     его номер, кем и когда выдан)

                            Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

                                               (в случае изменения

_________________________________________________________________________

       фамилии, имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                          причину и дату изменения)

10. Число, месяц, год и место рождения __________________________________

_________________________________________________________________________

11. Пол _________________________________________________________________

                           (мужской, женский)

12. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее  время

(имели прежде)(5) _______________________________________________________

                  (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

_________________________________________________________________________

13. Семейное положение(6) _______________________________________________

                             (женат (холост), замужем (не замужем),

_________________________________________________________________________

     разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и

_________________________________________________________________________

                              место выдачи)

                                           +----------------------------+

                                           |    ____________________    |

                                           |     (подпись заявителя)    |

                                           +----------------------------+

14. Место работы, должность _____________________________________________

                                     (наименование организации,

_________________________________________________________________________

          вида деятельности (если заявитель является индивидуальным

                          предпринимателем или

_________________________________________________________________________

     самозанятым), номер и дата документа о назначении на должность (при

                                наличии)

15. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной  почты

(указывается по желанию), номер телефона(7) _____________________________

_________________________________________________________________________

16. Адрес места фактического проживания(8) ______________________________

_________________________________________________________________________

17. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                                (вид документа,

_________________________________________________________________________

                     его серия, номер, кем и когда выдан)

     Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а), что в соответствии  со  статьей  25  Федерального

закона от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации"

приобретенное гражданство Российской Федерации  подлежит   прекращению, в

случае если решение о приеме в гражданство Российской  Федерации  принято

на основании поддельных, подложных или недействительных  документов  либо

заведомо ложных сведений.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных   данных,     указанных в

заявлении, в целях его рассмотрения в соответствии с Федеральным  законом

от 28 апреля 2023 г. N 138-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

     Подлинность представленных  документов  и  достоверность  изложенных

сведений подтверждаю.

                                           +----------------------------+

   _______________________                 |    ____________________    |

   (дата подачи заявления)                 |     (подпись заявителя)    |

                                           +----------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+

|   Правильность заполнения заявления и наличие  необходимых  документов|

|проверил. Заявление подписано в моем присутствии,  подлинность  подписи|

|заявителя удостоверяю(9).                                              |

| _____________________________________________________________________ |

|           (должность, фамилия, инициалы должностного лица,            |

| _____________________________________________________________________ |

|                         принявшего документы)                         |

| _______________________                   ___________________________ |

|         (дата)                            (подпись должностного лица) |

|                                                                       |

|                               М.П.(10)                                |

|                                                                       |

|Заявление принято к рассмотрению ______ на основании _________________ |

|                                 (дата)          (статья, часть, пункт)|

|                                                                       |

|Федерального  закона  от  28  апреля  2023 г.  N 138-ФЗ "О гражданстве |

|Российской Федерации".                                                 |

|                                                                       |

|Руководитель, должностное лицо,                                        |

|исполняющее его обязанности, заместитель                               |

|руководителя _________________________________________________________ |

|             (наименование органа внутренних дел Российской Федерации) |

|                                                                       |

|__________________________________     _________    ___________________|

|(специальное звание, классный чин)     (подпись)    (фамилия, инициалы)|

|                                                                       |

|                               М.П.(11)                                |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

     Примечания:

     1.   К   заявлению   прилагаются   три   фотографии   ребенка    или

недееспособного лица размером 3x4 см. Для ребенка в возрасте до шести лет

представление фотографий не требуется.

     2.  Проставляется  гербовая  печать  Министерства     внутренних дел

Российской Федерации (МВД России) или его территориального органа.

     3. Заявление заполняется от руки или  с  использованием  электронных

средств, без сокращений, аббревиатур (кроме общепринятых), исправлений  и

прочерков.  Ответы  на  вопросы  должны   быть     исчерпывающими. Текст,

выполненный  от  руки,  должен  быть  разборчивым.  Если  обстоятельства,

необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют,  в  соответствующей  графе

проставляется слово "нет" либо соответствующий раздел не заполняется.

     4. Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.

     5. Сведения не указываются при составлении  заявления  руководителем

российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения

родителей,   образовательной   организации,   медицинской    организации,

организации,  оказывающей  социальные   услуги,   или   иной   российской

организации, в которую под надзор  помещены  ребенок  или  недееспособное

лицо.

     6. Сведения не указываются при составлении  заявления  руководителем

российской организации для детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения

родителей,   образовательной   организации,   медицинской    организации,

организации,  оказывающей  социальные   услуги,   или   иной   российской

организации, в которую под надзор  помещены  ребенок  или  недееспособное

лицо.

     7. Заявитель, являющийся руководителем  российской  организации  для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,  образовательной

организации, медицинской организации, организации, оказывающей социальные

услуги, или иной российской организации, в которую  под  надзор  помещены

ребенок или  недееспособное  лицо,  указывает  служебный  адрес   и номер

служебного телефона.

     8. Заполняется, в случае если адрес  места  фактического  проживания

отличается от адреса места жительства или места пребывания.  Сведения  не

указываются   при   составлении   заявления   руководителем    российской

организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей,

российской   образовательной   организации,   медицинской    организации,

организации,  оказывающей  социальные   услуги,   или   иной   российской

организации, в которую под надзор  помещены  ребенок  или  недееспособное

лицо.

     9. В случае подачи заявления через другое лицо  подлинность  подписи

заявителя    свидетельствуется    нотариально    в         соответствии с

законодательством   Российской   Федерации.    В    случае    направления

военнослужащим  заявления  по   почте   подлинность   подписи   заявителя

удостоверяется командиром воинской части и печатью воинской части.

     10. Проставляется печать МВД России или его территориального органа,

либо уполномоченного МВД России федерального государственного  унитарного

предприятия, находящегося в его ведении, либо организации, уполномоченной

субъектом Российской Федерации - г. Москвой.

     11. Проставляется   гербовая   печать    МВД    России    или    его

территориального органа.