Приложение 1. Заявка на выделение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
и распределения субсидий
местным бюджетам на реализацию
муниципальных программ,
направленных на организацию
холодного водоснабжения населения
и (или) водоотведения в части
сохранения и развития имеющегося
потенциала мощности
централизованных систем

Начальнику управления

жилищно-коммунального хозяйства

Липецкой области

Заявка
________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)

просит рассмотреть настоящую заявку в рамках проведения отбора муниципальных образований области на предоставление субсидий местным бюджетам из областного бюджета на реализацию муниципальных программ, направленных на организацию холодного водоснабжения населения и (или) водоотведения в части сохранения и развития имеющегося потенциала мощности централизованных систем, и выделить в _____ году и плановом периоде __________ гг. субсидии в размере в соответствии с таблицей

Реквизиты муниципального образования:

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

ОКАТО____________________________

Полное наименование ______________

Расчетный счет ___________________

Наименование банка _______________

Корреспондирующий счет ___________

БИК ______________________________

КБК ______________________________

Таблица

Год реализации	Наименование мероприятий, предполагаемых к финансированию за счет средств субсидий	Сумма финансовых средств муниципального образования, руб.	Уровень софинансирования, в %	Необходимая сумма субсидии из областного бюджета, руб.	Уровень софинансирования в %

В случае предоставления субсидии уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом:

___________________________________________________________________________

Глава администрации

____________________________________________ ___________________________

(наименование муниципального образования) (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа _____________ ___________________

муниципального образования (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(линя отреза)

Заявление и другие документы на ___ листах приняты специалистом

____________________________

"__" ___________ 20__ г.