Приложение. Заявка на выделение субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
и распределения субсидий местным
бюджетам на реализацию муниципальных
программ, направленных на обеспечение
мероприятий модернизации систем
коммунальной инфраструктуры
в части водоснабжения

Начальнику управления

жилищно-коммунального

хозяйства Липецкой области

Заявка
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)

просит рассмотреть настоящую заявку в рамках проведения отбора муниципальных образований области на предоставление субсидий местным бюджетам из областного бюджета на реализацию муниципальных программ, направленных на обеспечение мероприятий модернизации систем коммунальной инфраструктуры в части водоснабжения и выделить в _____ году и плановом периоде __________ гг. субсидии в размере в соответствии с таблицей

Реквизиты муниципального образования:

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

ОКАТО____________________________

Полное наименование ______________

Расчетный счет ___________________

Наименование банка _______________

Корреспондирующий счет ___________

БИК ______________________________

КБК ______________________________

Таблица

Год реализации	Наименование мероприятий, предполагаемых к финансированию за счет средств субсидий	Направление расходования средств (реализация проекта/погашение основного долга и (или) уплаты процентов)	Сумма финансовых средств муниципального образования, руб.	Уровень софинансирования в %	Необходимая сумма субсидии из областного бюджета, руб.	Уровень софинансирования в %

В случае предоставления субсидии уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом:

___________________________________________________________________________

Глава администрации

_________________________________________ ______________________________

(наименование муниципального образования) (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа _________________________________

муниципального образования (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Заявление и другие документы на ___ листах приняты специалистом

____________________________

"__" ___________ 20__ г.