Приложение 4. Согласие гражданина на обработку его персональных данных, разрешенных для распространения

Приложение 4
к Положению о Доске почета
"Трудовая слава Липецкой области"

Согласие гражданина на обработку его персональных данных, разрешенных для распространения

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________,

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях размещения на официальном сайте Правительства Липецкой области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" сведений о занесении информации обо мне на Доску почета даю согласие Правительству Липецкой области (398000, г. Липецк, пл. Ленина-Соборная, д. 1, ИНН 4826011490, ОГРН 1124823017307), управлению социальной политики Липецкой области (398050, г. Липецк, ул. Плеханова, д. 33, ИНН 4825013424, ОГРН 1024840833082, (далее - Операторы) на обработку следующих персональных данных, разрешенных для распространения:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Разрешение к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты*	Дополнительные условия**
Персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	число, месяц, год рождения
	должность и место работы (службы) (в случае отсутствия места работы (службы) - род занятий)
	общий стаж работы (службы)
	стаж работы в отрасли
	стаж работы в должности
	описание заслуг
Биометрические персональные данные	изображение лица, полученное с помощью фото- и видеоустройств

------------------------------

*, ** Заполняется по желанию субъекта персональных данных.

------------------------------

Сведения об информационных ресурсах, посредством которых Операторами будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными: официальный сайт Правительства Липецкой области (https://www.липецкаяобласть.рф).

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его прекращения на основании моего письменного требования, предусмотренного частью 12 статьи 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Субъект персональных данных:

___________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20___ г.