Приложение. Заявка на предоставление субсидий местным бюджетам

Приложение
к Порядку предоставления
и распределения субсидий
местным бюджетам на реализацию
муниципальных программ,
направленных на обеспечение
дорожной деятельности в части
содержания автомобильных дорог
общего пользования местного
значения населенных пунктов

Начальнику управления дорог

и транспорта Липецкой области

Заявка
__________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

просит рассмотреть настоящую заявку в рамках проведения отбора муниципальных образований в части предоставления субсидий местным бюджетам на реализацию муниципальных программ, направленных на обеспечение дорожной деятельности в части содержания автомобильных дорог общего пользования местного значения населенных пунктов, и выделить субсидию в ________ году в размере ___________ руб.

Реквизиты муниципального образования:

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

ОКАТО ____________________________

Полное наименование ______________

Расчетный счет ___________________

Наименование банка _______________

Корреспондирующий счет ___________

БИК ______________________________

КБК ______________________________

Таблица

N п/п	Наименование направления расходования средств, наименование объектов	Протяженность дорог общего пользования местного значения, км	Сроки производства работ (начало - завершение)	Дата и N документа об утверждении сметного расчета, тыс. руб.	Общая стоимость в ценах текущего года, тыс. руб.	Предусмотрено в местном бюджете на текущий год, тыс. руб.	Уровень софинансирования в % муниципального образования, тыс. руб.	Потребность в субсидии на текущий год, тыс. руб.	Уровень софинансирования в % из областного бюджета, тыс. руб.
1	Общий объем финансирования
2	Объекты содержания
	(пообъектно)
3	Приобретение специализированной техники

В случае предоставления субсидии уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом:

___________________________________________________________________________

Глава администрации

_________________________________________ _________ _______________________

(наименование муниципального образования) (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа муниципального образования

_____________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" _____________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Заявление и другие документы на ___ листах приняты специалистом

____________________________

"___" ___________ 20___ г.