Приложение. Заявка на предоставление субсидий местным бюджетам

Приложение
к Порядку предоставления
и распределения субсидий
местным бюджетам на реализацию
муниципальных программ,
направленных на обеспечение
дорожной деятельности
в отношении автомобильных дорог
общего пользования местного
значения в рамках регионального
проекта "Региональная и местная
дорожная сеть" (на сети
автомобильных дорог
Липецкой агломерации)

Начальнику управления дорог

и транспорта Липецкой области

Заявка
_________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

просит рассмотреть настоящую заявку в рамках проведения отбора муниципальных образований в части предоставления субсидий местным бюджетам на реализацию муниципальных программ, направленных на обеспечение дорожной деятельности в отношении автомобильных дорог общего пользования местного значения в рамках регионального проекта "Региональная и местная дорожная сеть" (на сети автомобильных дорог Липецкой агломерации), и выделить субсидию в:

20__ году в размере ___________ руб.;

20__ году в размере ___________ руб.;

20__ году в размере ___________ руб.

Реквизиты муниципального образования:

ИНН _________________________________

КПП _________________________________

ОКАТО _______________________________

Полное наименование _________________

Расчетный счет ______________________

Наименование банка __________________

Корреспондирующий счет ______________

БИК _________________________________

КБК _________________________________

Таблица

N п/п

Наименование направления расходования средств, наименование объектов

Мощность по проектной документации

Сроки производства работ (начало - завершение)

Дата и N положительного заключения экспертизы проектной документации (объекты строительства (реконструкции), кап. ремонта)

Дата и N документа об утверждении проектной документации (объекты строительства (реконструкции), кап. ремонта), сметной документации (объекты ремонта)

Общая стоимость в ценах текущего года, тыс. руб.

Предусмотрено получение средств из федерального бюджета, тыс. руб.

Предусмотрено в местном бюджете на текущий год, тыс. руб.

Уровень софинансирования в % муниципального образования, тыс. руб.

Потребность в субсидии на текущий год, тыс. руб.

Уровень софинансирования в % из областного бюджета, тыс. руб.

км

м2

1

Общий объем финансирования

2

Объекты строительства (реконструкции)

(пообъектно)

3

Объекты капитального ремонта

(пообъектно)

4

Объекты ремонта

(пообъектно)

В случае предоставления субсидии уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом:

___________________________________________________________________________

Глава администрации

_________________________________________ _________ _______________________

(наименование муниципального образования) (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа муниципального образования

_____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Заявление и другие документы на ___ листах приняты специалистом

____________________________

"__" ___________ 20__ г.