Приложение. Заявка на получение субсидии местному бюджету

Приложение
к Порядку предоставления
и распределения субсидий местным
бюджетам на реализацию мероприятий
по приведению в нормативное
состояние искусственных дорожных
сооружений, расположенных
на автомобильных дорогах общего
пользования местного значения,
в рамках реализации регионального
проекта "Региональная и местная
дорожная сеть"

Начальнику управления

дорог и транспорта

Липецкой области

Заявка
___________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

просит рассмотреть настоящую заявку на получение субсидии местному бюджету на реализацию мероприятий по приведению в нормативное состояние искусственных дорожных сооружений, расположенных на автомобильных дорогах общего пользования местного значения, в рамках реализации регионального проекта "Региональная и местная дорожная сеть" и выделить субсидию в размере:

_________ год: _______________________ руб.;

_________ год: _______________________ руб.;

_________ год: _______________________ руб.

Реквизиты муниципального образования:

ИНН ______________________________

КПП ______________________________

ОКАТО ____________________________

Полное наименование ______________

Расчетный счет ___________________

Наименование банка _______________

Корреспондирующий счет ___________

БИК ______________________________

КБК ______________________________

Таблица

N п/п

Наименование направления расходования средств, наименование объектов

Мощность по проектной документации

Сроки производства работ (начало - завершение)

Дата и N положительного заключения экспертизы проектной документации (объекты строительства (реконструкции), кап. ремонта)

Дата и N документа об утверждении проектной документации (объекты строительства (реконструкции), кап. ремонта), сметной документации (объекты ремонта)

Сметная стоимость, тыс. руб. в ценах соответствующих лет

Необходимые объемы финансирования в текущем году, тыс. руб.

Уровень софинансирования муниципального образования, %

км

пог. м

Всего

Средства федерального бюджета

Средства областного бюджета

Средства местного бюджета

1

Общий объем финансирования

2

Объекты строительства (реконструкции)

(пообъектно)

3

Объекты капитального ремонта

(пообъектно)

4

Объекты ремонта

(пообъектно)

В случае предоставления субсидии уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом:

___________________________________________________________________________

Приложение:

___________________________________________________________________________

Глава администрации

_________________________________________ _________ _____________________

(наименование муниципального образования) (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа муниципального образования

_________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Заявление и другие документы на ___ листах приняты специалистом

____________________________

"__" ___________ 20__ г.