Приложение 1. Заявление на участие в отборе для заключения договора о целевом обучении с последующим трудоустройством

Приложение 1
к Порядку отбора для заключения
договоров о целевом обучении
среди обучающихся по программам
ординатуры, принятых не на
условиях целевого обучения

(наименование исполнительного органа государственной власти Липецкой области в сфере здравоохранения)
	(Ф.И.О. обучающегося в родительном падеже)
	(дата рождения)
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
	(зарегистрированного по адресу)
	(контактные телефоны,
	с указанием кода населенного пункта)
	(адрес электронной почты (при наличии))

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос об участии в отборе для заключения договора о целевом обучении с последующим трудоустройством

(место осуществления трудовой деятельности в соответствии с квалификацией, полученной в результате освоения образовательной программы)

в соответствии со статьей 9.10.1 Закона Липецкой области от 30 декабря 2004 года N 166-ОЗ "О социальной поддержке обучающихся образовательных организаций и дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Липецкой области" по специальности как_________________________________

(указать наименование специальности)

с обучающимся по программе ординатуры не на условиях целевого обучения.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных в информационных системах управления здравоохранения Липецкой области, Министерства здравоохранения Российской Федерации.

О принятом решении прошу сообщить:

по указанным контактным телефонам;

на указанный адрес электронной почты.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Разрешаю _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указать наименование исполнительного органа государственной власти области в сфере здравоохранения)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться при заключении договора о целевом обучении.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Приложение: на_____листах.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)