Приложение 6. Справка о периодах работы, учитываемых при исчислении доплаты к пенсии

Приложение 6
к Положению о доплате к страховой пенсии
по старости (инвалидности) в отношении лиц,
осуществлявших полномочия депутата,
выборного должностного лица местного
самоуправления на постоянной основе
и в этот период достигших пенсионного
возраста или потерявших трудоспособность

(Форма)

                                Справка

     о периодах работы, учитываемых при исчислении доплаты к пенсии

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

замещавшего муниципальную должность _____________________________________

                                           (наименование должности)

________________________________________________________________________,

                         (наименование органа)

для назначения доплаты к страховой пенсии

N п/п	N записи в трудовой книжке	Дата (период работы)			Наименование органа местного самоуправления Златоустовского городского округа и должности	Стаж замещения муниципальной должности, принимаемый для исчисления размера доплаты к пенсии
		год	месяц	число		лет	месяцев	дней
					Всего

     Количество  сроков  полномочий выборного должностного лица  местного

самоуправления  Златоустовского  городского  округа  (депутата   Собрания

депутатов Златоустовского городского округа города) _____________________

Основание: трудовая книжка ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Представитель нанимателя (работодатель) _________________________________

                                          (подпись) (инициалы, фамилия)

Место для печати