Приложение 1. Заявление о заключении договора мены жилого помещения

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
заключения с инвалидами договоров
мены жилых помещений

                                    Руководителю органа местного

                                    самоуправления "Комитет по управлению

                                    имуществом Златоустовского городского

                                    округа"

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    почтовый

                                    адрес: ______________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

               о заключении договора мены жилого помещения

     В  соответствие  с решением Собрания депутатов ЗГО от ______________

N __________"О порядке и условиях  заключения с инвалидами договора  мены

жилого помещения" прошу заключить договор мены жилого помещения, квартиры

(комнаты), площадью _____ кв.м., расположенной по адресу: город Златоуст,

улица ___________________________________, дом ______, квартира ________,

на  жилое  помещение,  отвечающие  санитарным  и  техническим  правилам и

нормам, иным требованиям законодательства

- в собственность

_________________________________________________________________________

   (указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность

                     передается жилое помещение)

- в общую долевую (совместную) собственность

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество инвалида и членов его семьи, в

      чью общую долевую собственность передается жилое помещение):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Подтверждаю  отсутствие  жилых  помещений  на  территории Российской

Федерации  на  праве  собственности у меня и членов моей семьи, пригодных

для проживания инвалида.

     Достоверность  и  полноту сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.

     Об ответственности за предоставление ложных сведений уведомлен(а).

     На обработку своих персональных данных согласен(а).

___________________20 __г.        _______________________________________

     (дата)                       (подпись) (фамилия, инициалы инвалида)

                              ___________________________________________

                              (подпись) (фамилия, инициалы членов семьи)

                              ___________________________________________

                              (полнись) (фамилия, инициалы членов семьи)

                              ___________________________________________

                              (подпись) (фамилия, инициалы членов семьи)

     С  Положением о порядке и условиях заключения с инвалидами договоров

мены жилого помещения ознакомлен(а), согласен(а).

     Оплату   за   жилищно-коммунальные   услуги   в   жилом   помещении,

расположенном по  адресу: город Златоуст, улица ________________________,

дом __________, квартира ___________, начисленные до даты государственной

регистрации  договора  мены жилыми помещениями, обязуюсь(емся) произвести

самостоятельно.

"__" _________________20__ г. ___________________________________________

                                 (подпись) фамилия, инициалы инвалида)

"__" ____________20__ г. ________________________________________________

                        (подпись) фамилия, инициалы члена семьи инвалида)

"__" ____________20__ г. ________________________________________________

                        (подпись) фамилия, инициалы члена семьи инвалида)

"__" ____________20__ г. ________________________________________________

                        (подпись) фамилия, инициалы члена семьи инвалида)

"__" ____________20__ г. ________________________________________________

                        (подпись) фамилия, инициалы члена семьи инвалида)

     Документы,  являющиеся  результатом  договора мены жилого помещения,

прошу выдать (направить):

     - лично   в   Комитете   по   управлению   муниципальным  имуществом

Златоустовского городского округа

     - посредством почтовой связи

     - в электронном виде путем направления на адрес электронной почты:

     Заявление заполнено в моём присутствии:

______________________________________________  _______ _________________

(должность специалиста, принявшего заявление)   (дата)      (подпись)

_____________________________________________________

фамилия, инициалы специалиста, принявшего заявление)