Приложение 1. Опросный лист выявления мнения собственников помещений в многоквартирном доме на территории Златоустовского городского округа, расположенном на земельном участке, прилегающем к территории общего пользования, на которой планируется создание парковки общего пользования

Приложение 1
к Порядку выявления и учета мнения
собственников помещений в многоквартирных
домах в целях принятия решения о создании
парковок общего пользования на территориях
общего пользования в границах элемента
планировочной структуры, застроенного
многоквартирными домами, на территории
Златоустовского городского округа

                              Опросный лист

     выявления мнения собственников помещений в многоквартирном доме

          N ____ по ул. ______________________________________

            на территории Златоустовского городского округа,

      расположенном на земельном участке, прилегающем к территории

               общего пользования, на которой планируется

                  создание парковки общего пользования

     Заполните  и направьте данную форму в уполномоченный орган - МКУ ЗГО

"Управление  жилищно-коммунального хозяйства" по адресу: г. Златоуст, ул.

Таганайская, 1 либо по электронной почте zgogkh@ya.ru

не позднее "___"____________20___г.

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. (при наличии) гражданина либо наименование юридического лица

              - собственника помещения, дата рождения)

являющийся (щаяся) собственником помещения_______________________________

______________________________________________, расположенного по адресу:

               (жилого/ нежилого)

_________________________________________________________________________

                (название улицы, номер дома и квартиры)

на основании ____________________________________________________________

                     (сведения о правоустанавливающем документе)

выданного "__" ______________ ____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (кем и когда выдан правоустанавливающий документ)

Представитель собственника по доверенности N ___ от "___" _______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

  номер контактного телефона либо адрес электронной почты (при наличии)

Содержание вопроса	За	Против
1	2	3
1. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, прилегающей к земельному участку, на котором расположен многоквартирный дом N ____ по ул. ____________________________________ в Златоустовском городском округе

Подпись ________________ "____" __________ 20__ г.

     Я, _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. (при наличии) гражданина)

даю   свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных в   целях

проведения   настоящего  опроса  в  соответствии  с  Федеральным  законом

Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись ________________ "__" ___________ 20__ г.

Дата  и  номер регистрации опросного листа (заполняется должностным лицом

уполномоченного органа)

"____" ______________20____ г.                             N _______

________________________               __________________________________

Подпись должностного лица               Расшифровка подписи должностного

уполномоченного органа                    лица уполномоченного органа