Приложение 4. Типовая форма протокола досмотра

Приложение 4
к постановлению Администрации
Анадырского муниципального района
от 21 декабря 2023 г. N 888

Типовая форма
протокола досмотра

Администрация Анадырского муниципального района ул. Южная, д. 15, город Анадырь, Чукотский автономный округ, 689000

Тел/Факс (42-722) 2-83-08, тел. 6-49-01, E-mail: anareg@chukotnet.ru

		"__" _______________ 20__ г.
		(дата составления протокола)

Протокол досмотра N ________

При проведении _____________________________________________________________

(наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления ______________________________________________________

(указать вид муниципального контроля)

в отношении _________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ФИО физического лица и (или) индивидуального предпринимателя)

по адресу ___________________________________________________________________

(место проведение контрольного мероприятия)

на основании ________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия (ФИО, должность) произведен досмотр и установлено:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(перечень досмотренных помещений (отсеков), транспортных средств, продукции (товаров), а также вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного мероприятия)

Досмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица)

_____________________________________________________________________________

(ФИО руководителя, представителя юридического лица, физического лица и (или) индивидуального предпринимателя)

с применением видеозаписи ____________________________________________________

(указать информацию о видеозаписи)

Приложения к протоколу досмотра (при наличии) ___________________________________.

(должность ответственного лица)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)