Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг отдельным категориям граждан
В |
Администрацию Горноуральского городского округа |
|
(наименование органа, предоставляющего услугу) |
|
Заявитель |
|
|
Представитель |
|
N _______________ от _______________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения __________________________
СНИЛС __________________________________
Тел. ___________________________________
Адрес электронной почты ________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской
Федерации _______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской
Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на
территории субъекта Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя _______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
Дата рождения _________________________________
СНИЛС _______________________________________
Тел. __________________________________________
Адрес электронной почты _______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан
____________________________________
(указать льготную категорию)
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию
_________________________________________________________________________
Срок действия льготной категории ___________________________
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован
по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого
будет получать компенсацию расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
Вид жилого помещения |
|
Номер лицевого счета |
|
Кем является заявитель |
|
Сведения о правообладателе жилого помещения |
|
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Дата рождения |
если есть |
СНИЛС |
если есть |
Кем является правообладатель жилого помещения |
|
Кадастровый номер жилого помещения |
|
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа |
|
Номер документа |
|
Дата выдачи документа |
|
Орган, выдавший документ |
|
Сведения о договоре найма жилого помещения | |
Наименование документа |
|
Номер документа |
|
Дата выдачи документа |
|
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма |
|
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма |
|
Вид отопления |
вид отопления подвид (если есть) |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства
(пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении
которого подается заявление о предоставлении компенсации
расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата рождения |
СНИЛС |
Степень родства |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) |
Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 |
|
|
|
заявитель |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Компенсацию прошу направить
|
Реквизиты |
Почта |
адрес получателя ________________________________________________________________ |
Банк |
данные получателя средств ________________________________________________________________ БИК или наименование банка ________________________________________________________________ корреспондентский счет ________________________________________________________________ номер счета заявителя ________________________________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить <*>
В бумажном виде
|
|
в многофункциональном центре |
|
|
|
(указать адрес) |
|
|
|
в органе, принимающем решение |
В электронном виде
|
|
в личном кабинете единого портала |
К заявлению прилагаю следующие документы
N |
Наименование документов |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...... |
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных
в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных
технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных
данных".
-----------------------------
<*> Одновременно можно выбрать как единственный способ получения
результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно
с электронным видом.
Дата Подпись заявителя _______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.