Приложение N 8. Форма протокола отбора проб (образцов)

Приложение N 8
к Постановлению Администрации
города Екатеринбурга
от 27.12.2023 N 3498

                                 Форма

                    протокола отбора проб (образцов)

                                  ГЕРБ

                   АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                                ПРОТОКОЛ

                         отбора проб (образцов)

"____" ______________ 20__ г.                            N ______________

_________________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

В ходе проведения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (вид контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование должности лица, проводившего мероприятия (эксперт,

              специалист, инспектор), инициалы и фамилия)

совершено _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(изъятие (выборка) проб (образцов) воды, почвы, воздуха, сточных и (или)

     дренажных вод, выбросов, сбросов загрязняющих веществ, отходов

   производства и потребления, продукции (товаров), иных предметов и

материалов в соответствии с утвержденными документами по стандартизации,

правилами отбора проб (образцов) и методами их исследований (испытаний)

     и измерений, техническими регламентами или иными нормативными

 техническими документами, правилами, методами исследований (испытаний)

                    и измерений и иными документами)

Сведения о  присутствии  контролируемого  лица  (его  представителя)  при

совершении отбора проб (образцов), а также о применении видеозаписи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального предпринимателя,

     физического лица, представителя контролируемого лица, подпись)

___________________________      _______________     ____________________

  (наименование должности)           (подпись)        (инициалы, фамилия)