Приложение N 10. Форма протокола испытания объекта контроля

Приложение N 10
к Постановлению Администрации
города Екатеринбурга
от 27.12.2023 N 3498

                                 Форма

                  протокола испытания объекта контроля

                                  ГЕРБ

                   АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

                                ПРОТОКОЛ

                       испытания объекта контроля

"____" ______________ 20__ г.                            N ______________

_________________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

Испытание начато в ____ часов ____ минут.

Испытание окончено в ____ часов ____ минут.

В ходе проведения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (вид контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

(наименование должности инспектора или специалиста, инициалы и фамилия)

проведено испытание _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (предмет испытания)

по месту нахождения контрольного органа, его структурного подразделения

_________________________________________________________________________

                    (сведения о контрольном органе)

с использованием ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (марка, модель, идентификационный номер специального оборудования

 и (или) технического прибора, свидетельство о метрологической поверке)

по методике _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (сведения о методике испытания)

В результате испытания установлено:

________________________________________________________________________.

              (значения показателей, подлежащих контролю)

Согласие      контролируемого     лица    с    результатами    испытания:

________________________________________________________________________.

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

    индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя

                     контролируемого лица, подписи)

___________________________     _______________      ____________________

  (наименование должности)          (подпись)         (инициалы, фамилия)