Приложение N 5. Форма протокола опроса контролируемого лица

Приложение N 5
к Постановлению Администрации
города Екатеринбурга
от 27.12.2023 N 3498

                                 Форма

                 протокола опроса контролируемого лица

                                  ГЕРБ

                   АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                                ПРОТОКОЛ

                      опроса контролируемого лица

"____" ______________ 20__ г.                            N ______________

_________________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

Опрос начат в ____ часов ____ минут.

Опрос окончен в ____ часов ____ минут.

В ходе проведения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (вид контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

        (наименование должности инспектора, инициалы и фамилия)

проведен опрос __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (статус лица: контролируемое лицо, представитель контролируемого лица,

 иное лицо, располагающее информацией, имеющей значение для проведения

    оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Сведения об опрашиваемом лице: __________________________________________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место

                     жительства, контактные данные)

По  существу  заданных  вопросов  об  объекте контроля  опрашиваемое лицо

пояснило: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (пояснения опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и

                             ответы на них)

С протоколом ознакомлен, достоверность изложенных  в  протоколе  сведений

подтверждаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (дата, подпись опрашиваемого)

___________________________     _______________      ____________________

 (наименование должности)           (подпись)         (инициалы, фамилия)