Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 26.12.2023 N 1084-п

Приложение
к Порядку возмещения расходов,
связанных с погребением умершего лица,
удостоенного почетного звания
"Почетный гражданин Красноярского края",
и (или) изготовлением и установкой
надгробного памятника лицу, удостоенному
почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края",
перечню услуг, связанных с погребением умершего лица,
удостоенного почетного звания
"Почетный гражданин Красноярского края",
работ и услуг по изготовлению и установке
надгробного памятника лицу,
удостоенному почетного звания
"Почетный гражданин Красноярского края",
по которым производится возмещение расходов,
требованиям к результатам указанных работ
и услуг и перечню документов, представляемых заявителем

                             Министру социальной политики

                             Красноярского края

                             ____________________________________________

                                              (ФИО)

                           Заявление

    о возмещении расходов, связанных с погребением умершего лица,

 удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края",

      и (или) изготовлением и установкой надгробного памятника лицу,

  удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Красноярского края"

      (далее - возмещение расходов, связанных с погребением и (или)

           изготовлением и установкой надгробного памятника)

     1. Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства)

контактный телефон: _____________________________________________________

                       (номер телефона в федеральном формате)

e-mail: _________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета: __________________________________________.

     2.   Сведения   о   законном   представителе   или    уполномоченном

представителе  на  основании  доверенности  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства)

контактный телефон: _____________________________________________________

                       (номер телефона в федеральном формате)

e-mail: _________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3. Прошу возместить мне:

     расходы, связанные с погребением;

     расходы,  связанные  с  изготовлением   и   установкой   надгробного

памятника

________________________________________________________________________,

           (ФИО умершего лица, удостоенного почетного звания

             "Почетный гражданин Красноярского края")

как (нужное отметить):

 супругу (супруге) умершего;

 законному представителю умершего;

 близкому родственнику умершего;

 иному родственнику умершего/иному лицу.

     4.  Возмещение   расходов,   связанных   с       погребением и (или)

изготовлением и установкой надгробного памятника, прошу произвести  путем

перечисления на счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N  -  ,

открытый в _____________________________________________________________.

                 (наименование кредитной организации)

     5.  Уведомление  о  принятом  решении  о  возмещении  (об   отказе в

возмещении) расходов, связанных с погребением  и  (или)   изготовлением и

установкой надгробного памятника, о принятом решении об отказе в приеме к

рассмотрению документов, представленных в  форме  электронного  документа

(пакета электронных документов), прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте;

     путем почтового отправления;

     в  личный  кабинет  в  федеральной государственной   информационной

системе "Единый портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)"

(в случае представления документов в форме электронного документа (пакета

электронных  документов)  с  использованием  федеральной  государственной

информационной системы "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)");

     в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных

услуг (в случае представления документов в форме  электронного  документа

(пакета  электронных  документов)  с  использованием   краевого   портала

государственных и муниципальных услуг).

     6. К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     7. Заполняется заявителем, относящимся  к  иным  родственникам  либо

иным лицам, в случае наличия у умершего лица супруга  (супруги),  близких

родственников, законного представителя:

     документы, подтверждающие согласие супруга (супруги)  умершего,  его

близких родственников, законного представителя  на  возмещение  расходов,

связанных с погребением и (или) изготовлением  и  установкой  надгробного

памятника, прилагаю.

     8. Заполняется заявителем, относящимся  к  иным  родственникам  либо

иным лицам, в  случае  отсутствия  у  умершего  лица  супруга  (супруги),

близких родственников, законного представителя:

     подтверждаю  отсутствие  супруга  (супруги)  умершего,  его  близких

родственников, законного представителя.

     Достоверность и полноту сведений, представленных мною в министерство

социальной политики Красноярского края, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке моих персональных  данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой министерством  социальной  политики  Красноярского  края

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить   министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а), что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся  в  заявлении  и  приложениях  к  нему:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство,

адрес места жительства или места пребывания, паспорт или  иной  документ,

удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда    выдан), адрес

электронной почты, номер телефона, то есть на совершение  любых  действий

(операций)  или   совокупности   действий   (операций),     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания заявления до дня,  следующего  за  днем  получения  оператором

заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения заявления.

     Итого: приложения на _______________ листах.

"___" _________________ 20__ г. ___________________

                                (подпись заявителя)

N _________________________

    (рег. номер заявления)

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _____________________________________

Регистрационный номер заявления ______________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста ________