Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 28 декабря 2023 г. N 941-п

Приложение N 4
к Положению о Региональной базе
данных талантливых детей и
молодежи Тюменской области

                                                    Заполняется родителем

                            (законным представителем несовершеннолетнего)

                                    В ___________________________________

                       (сведения об операторе-организации - наименование,

                                      адрес, указанный в ЕГРЮЛ, ИНН, ОГРН

                          (если он известен субъекту персональных данных)

                                    _____________________________________

                      (Ф.И.О. родителя (законного представителя) субъекта

                                                     персональных данных)

                                    _____________________________________

                (контактная информация (номер телефона, адрес электронной

                  почты или почтовый адрес субъекта персональных данных))

                                    _____________________________________

                                     (адрес, где зарегистрирован родитель

                                        (законный представитель) субъекта

                                                     персональных данных)

                                    _____________________________________

                     (номер основного документа, удостоверяющего личность

                              родителя (законного представителя) субъекта

                                                     персональных данных)

                                    _____________________________________

                         (дата выдачи указанного документа и наименование

                                              органа, выдавшего документ)

                          Заявление (согласие)

                   на обработку персональных данных,

            разрешенных родителем (законным представителем)

           субъекта персональных данных для распространения,

            в т.ч. для раскрытия неопределенному кругу лиц

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных",    в    целях  информирования  общественности  о

достижениях  талантливых  детей  и молодежи Тюменской области и оказанных

им мерах поддержки, даю согласие Оператору региональной базы данных

_________________________________________________________________________

на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка),

на ______________________________________________________________________

    (сведения об информационных ресурсах оператора (адрес, состоящий из

   наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени

    каталога на сервере и имя файла веб-страницы), посредством которых

   будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц

   и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных)

     а именно на:

     -  на  обработку  персональных данных моего ребенка, разрешенных для

распространения,  в  т.ч.  для  раскрытия  неопределенному  кругу  лиц, и

подтверждаю,  что  давая согласие, я действую свободно, по своей воле и в

интересах моего ребенка:

N п/п	Персональные данные	Согласие (да/нет)	Условия и запреты
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество (при наличии)
4	Год, месяц, дата и место рождения
5	Серия, номер паспорта
6	Адрес места жительства и регистрации
7	Номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета
8	Контактные телефоны, e-mail
9	Образование
10	Сведения о местах обучения
11	Сведения о местах работы
12	Достижения
13	Поощрения
14	Цифровое изображение (фото и видео)

     Условия  и  запреты  на  обработку вышеуказанных персональных данных

(ч. 9    ст. 10.1    Федерального    закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных")  (нужное  выбрать  и проставить в Таблицу выше для

каждой строки):

     1. не устанавливаю

     2.  устанавливаю  запрет  на передачу (кроме предоставления доступа)

этих данных оператором неограниченному кругу лиц

     3.  устанавливаю  запрет на обработку (кроме получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц

     4.  устанавливаю  условия  обработки  (кроме получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором  только  по  его внутренней сети, обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи    полученны