Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

                           Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

                                                            Администрация

                                      Муромцевского муниципального района

                                                           Омской области

                                      от ________________________________

                                                                    (ФИО)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел.: _____________________________

                              Заявление

     Прошу   Вас  предоставить  мне  и  членам  моей  семьи  по  договору

социального  найма  жилое  помещение,  расположенное  по  адресу:  Омская

область,  Омский  район,  нас.  пункт  ______________,  ул. __________ д.

_____ кв. _____

Совместно проживают:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

                 (ФИО, степень родства с нанимателем)

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим способом: _____________________________________________________

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".".

_________________________________________________________________________

     (Дата)            (Подпись)                     (ФИО)