Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 29 декабря 2023 г. N 943

Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, лиц, проходящих службу
в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющих
специальное звание полиции, постоянно
проживавших на территории Орловской области
на дату гибели (смерти), принимавших участие
в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей

Форма

                                           Заведующему отделом (филиалом)

                                   казенного учреждения Орловской области

                                   "Областной  центр   социальной  защиты

                                   населения" по ________________________

                                  ________________________________ району

                                  ______________________________________,

                                         (Ф. И. О. заведующего)

                                  адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (почтовый индекс, район (город), улица,

                                                   дом, корпус, квартира)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                    личность (наименование, номер, кем и

                                                             когда выдан)

                                  номер контактного телефона: ___________

                                  ______________________________________,

                                  адрес эл. почты: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  осуществить  мне  и  (или)  членам семьи погибшего (умершего)

________________________________________________________________________,

                          (Ф. И. О. полностью)

принимавшего  участие  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Херсонской  и  Запорожской  областей (нужное подчеркнуть), единовременную

денежную выплату в размере 1 млн рублей.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены  семьи погибшего (умершего) гражданина,

принимавшего  участие  в  специальной  военной операции, имеющие право на

единовременную  денежную  выплату  в  соответствии  с  указом Губернатора

Орловской  области  от  4  апреля  2022 года N 150 "О дополнительной мере

социальной    поддержки    отдельных   категорий  граждан",  согласны  на

перечисление  единовременной денежной выплаты на расчетный счет заявителя

и  дают  согласие  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку  указанных

заявителем    данных   должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного

учреждения    Орловской    области  "Областной  центр  социальной  защиты

населения"  по  ________________  району, Департамента социальной защиты,

опеки  и  попечительства,  труда  и  занятости  Орловской области в целях

принятия  решения  о  предоставлении  меры  социальной  поддержки  в виде

единовременной    денежной    выплаты  членам  семей  погибших  (умерших)

военнослужащих,  лиц,  проходящих  службу  в войсках национальной гвардии

Российской  Федерации  и  имеющих  специальное  звание полиции, постоянно

проживавших  на  территории  Орловской  области  на дату гибели (смерти),

принимавших   участие  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Херсонской  и  Запорожской  областей, или об отказе в предоставлении меры

социальной  поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семей

погибших  (умерших)  военнослужащих,  лиц,  проходящих  службу  в войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации и имеющих специальное звание

полиции,  постоянно  проживавших  на территории Орловской области на дату

гибели  (смерти),  принимавших  участие в специальной военной операции на

территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей:

     1. ____________________________________________   __________________

                       (Ф. И. О.)                           (подпись)

     2. ____________________________________________   __________________

                       (Ф. И. О.)                           (подпись)

     3. ____________________________________________   __________________

                       (Ф. И. О.)                           (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  перед