Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства Орловской области
от 29 декабря 2023 г. N 929

Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной денежной выплаты лицам,
направленным (командированным) для выполнения задач
на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей, замещающим
государственные должности, муниципальные должности, государственным
гражданским служащим, муниципальным служащим, работникам,
замещающим в органах публичной власти должности, не отнесенные
к должностям государственной или муниципальной службы, работникам
организаций и учреждений, подведомственных органам публичной власти,
а также работникам иных организаций, принимавших непосредственное
участие в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности
населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры (в том числе
по восстановлению вооружения, военной и специальной техники),
фортификационному оборудованию рубежей и позиций на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,
Херсонской и Запорожской областей, получившим увечье
(ранение, травму, контузию) при выполнении указанных задач,
работ (оказании услуг), проживающим на территории Орловской области

Форма

                                 Заведующему отделом (филиалом) казенного

                                 учреждения  Орловской области "Областной

                                 центр  социальной  защиты  населения" по

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                            (Ф. И. О. заведующего)

                                 адрес: _________________________________

                                 _______________________________________,

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                      (почтовый индекс, район (город),

                                         улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                   личность (наименование, номер, кем и

                                                когда выдан)

                                 номер контактного телефона: ____________

                                 _______________________________________,

                                 адрес эл. почты: _______________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  осуществить мне единовременную денежную выплату в размере 500

000  рублей  в  связи  с  получением ранения (контузии, травмы, увечья) в

ходе    выполнения    задач,    работ  (оказания  услуг)  по  обеспечению

жизнедеятельности    населения    и    (или)    восстановлению   объектов

инфраструктуры  (в  том  числе  по  восстановлению  вооружения, военной и

специальной  техники),  фортификационному  оборудованию рубежей и позиций

на    территориях    Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (перечень прилагаемых документов)

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области  "Областной  центр  социальной  защиты населения" по ___________,

Департамента    социальной   защиты,  опеки  и  попечительства,  труда  и

занятости    Орловской    области    моих  персональных  данных  в  целях

осуществления    единовременной   денежной  выплаты  лицам,  направленным

(командированным)  для  выполнения задач на территориях Донецкой Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской

областей,  замещающим государственные должности, муниципальные должности,

государственным    гражданским    служащим,    муниципальным    служащим,

работникам,    замещающим   в  органах  публичной  власти  должности,  не

отнесенные    к  должностям  государственной  или  муниципальной  службы,

работникам  организаций  и учреждений, подведомственных органам публичной

власти,    а    также    работникам    иных    организаций,   принимавших

непосредственное    участие   в  выполнении  работ  (оказании  услуг)  по

обеспечению  жизнедеятельности  населения и (или) восстановлению объектов

инфраструктуры  (в  том  числе  по  восстановлению  вооружения, военной и

специальной  техники),  фортификационному  оборудованию рубежей и позиций

на    территориях    Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики,    Херсонской   и  Запорожской  областей,  получившим  увечье

(ранение,   травму,  контузию)  при  выполнении  указанных  задач,  работ

(оказании  услуг),  проживающим  на территории Орловской области (далее -

единовременная денежная выплата).

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки в виде единовременной денежной выплаты, предупрежден(-а).

     Прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

денежных средств на расчетный счет: _____________________________________

________________________________________________________________________.

      (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

______ _______________ 20 ___ г.      ___________________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление и документы ___________________________________________________

                                      (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20__ г.,      зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                                 (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                               (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20___ г.,       зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                             (Ф. И. О.)