Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Севастополя от 29.12.2023 N 676-ПП

Приложение N 2
к Порядку поощрения в области
физической культуры и спорта города
Севастополя (в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 29.12.2023 N 676-ПП)

                                         Начальнику Управления

                                         спорта города Севастополя

                                         _________________________

                          Заявление

           тренера на получение единовременной выплаты

Прошу осуществить единовременную выплату, так как я являюсь

тренером спортсмена

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О. (отчество при наличии) спортсмена, занятое место,

наименование соревнования по виду спорта (спортивной дисциплины),

              дату и место проведения соревнований)

Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

ИНН банка (отделения банка)/КПП банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

Расчетный счет банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

Кор. счет банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

БИК банка (отделения банка):

_________________________________________________________________.

Номер банковской пластиковой карточки:

_________________________________________________________________.

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком):

_________________________________________________________________.

Дата рождения (число, месяц, год):

_________________________________________

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (серия, номер):

_________________________________________________________________.

Выдан (кем, когда, код подразделения):

_________________________________________________________________.

Адрес по месту регистрации <1>:

_________________________________________________________________.

ИНН _________________________ КОД налогового органа

_____________________.

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования:

_________________________________________________________________.

Номер контактного телефона заявителя (мобильный, домашний):

_________________________________________________________________.

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех

строк.

Я,

_________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. (отчество при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - 152-ФЗ) даю согласие

Управлению спорта города Севастополя на автоматизированную, а также

без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3

части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, со

сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни,

представленными в Управление спорта города Севастополя. Согласие

действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________             _______________

     (дата)                       (подпись)

-----------------------------

<1> Заполняются в соответствии с паспортом или иным документом,

удостоверяющим личность.