Приложение

Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении государственной услуги по предоставлению

      юридическим и физическим лицам лесных участков, находящихся в

      государственной собственности, в аренду без проведения торгов

____________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа)
Сведения о заявителе
Заявитель обратился лично?		заявитель обратился лично
		обратился представитель заявителя
Данные заявителя - юридического лица
Полное наименование организации
ОГРН
ИНН
КПП
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
Данные заявителя - физического лица
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия
номер
код подразделения
дата выдачи
кем выдан
СНИЛС
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Адрес регистрации по месту жительства (по месту временного пребывания)
Фактический адрес проживания
Данные заявителя - индивидуального предпринимателя
Полное наименование
ОГРНИП
ИНН
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
код подразделения
СНИЛС
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Адрес регистрации по месту жительства (по месту временного пребывания)
Сведения о представителе
Кто представляет интересы заявителя?		физическое лицо
		индивидуальный предприниматель
		юридическое лицо
Обратился руководитель юридического лица?		обратился руководитель
		обратилось иное уполномоченное лицо
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
код подразделения
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Документ, подтверждающий право действовать от имени организации
Представитель - юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
КПП
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
код подразделения
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Представитель - физическое лицо
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия
номер
дата выдачи
кем выдан
код подразделения
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Адрес регистрации по месту жительства (по месту временного пребывания)
Фактический адрес проживания
Представитель - индивидуальный предприниматель
Полное наименование
ОГРНИП
ИНН
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Адрес регистрации по месту жительства (по месту временного пребывания)
Вариант предоставления государственной услуги
Цель обращения		предоставление лесных участков в аренду без проведения торгов
Вид использования лесного участка (для физического лица)		осуществление рыболовства
		строительство, реконструкция и эксплуатация линейных объектов
		нахождение на лесных участках зданий, сооружений
		строительство и эксплуатация искусственных водных объектов и водных сооружений
		реализация инвестиционных проектов
Вид использования лесного участка (для индивидуального предпринимателя)		заготовка древесины
		охотничье хозяйство
		осуществление рыболовства
		строительство, реконструкция и эксплуатация линейных объектов
		нахождение на лесных участках зданий, сооружений
		строительство и эксплуатация искусственных водных объектов и водных сооружений
		осуществление геологического изучения недр, разведка и добыча полезных ископаемых
		реализация инвестиционных проектов
Вид использования лесного участка (для юридического лица)		заготовка древесины
		охотничье хозяйство
		осуществление рыболовства
		строительство, реконструкция и эксплуатация линейных объектов
		нахождение на лесных участках зданий, сооружений
		строительство и эксплуатация искусственных водных объектов и водных сооружений
		осуществление геологического изучения недр, разведка и добыча полезных ископаемых
		реализация инвестиционных проектов
Основание для недропользования (в случае, если в заявлении выбран вид использования лесного участка "Осуществление геологического изучения недр, разведка и добыча полезных ископаемых")		проектная документация на выполнение работ
		государственный контракт
		государственное задание
Дата и номер лицензии на пользование недрами (в случае, если выбран вид использования лесного участка "Осуществление геологического изучения недр, разведка и добыча полезных ископаемых")
Кадастровый номер линейного объекта (в случае, если выбран вид использования лесного участка "Строительство, реконструкция и эксплуатация линейных объектов")
Кадастровый номер здания, сооружения (в случае, если выбран вид использования лесного участка "Нахождение на лесных участках зданий, сооружений")
Общие сведения о лесном участке
Кадастровый номер лесного участка
Срок планируемого использования лесного участка
Цель использования лесного участка
Принято ли решение о предварительном согласовании предоставления лесного участка		да
		нет
Дата и номер решения о предварительном согласовании предоставления лесного участка (в случае, если решение было принято)
Банковские реквизиты
Наименование кредитной организации
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Сведения об обязательствах
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации)
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации
Способ направления результата предоставления государственной услуги		в форме электронного документа в раздел "Личный кабинет" Единого портала (в случае подачи заявления через Единый портал)
		на бумажном носителе в министерстве, МФЦ
____________________ (подпись)	___________________ (инициалы, фамилия)		"__" __________ ____ г.