Приложение 2

Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту

В администрации городского округа Кинешма

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) ___________________, выданный __________________

____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

____________________________________________________________________,

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение, внесение в Единую государственную систему социального обеспечения (ЕГИССО) своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной в рамках участия в мероприятии по обеспечению жильем молодых семей федерального проекта "Содействие субъектам Российской Федерации в реализации полномочий по оказанию государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а также персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи:

1. _________________________________________________________________;

(Ф.И.О., родственные отношения)

2. _________________________________________________________________;

(Ф.И.О., родственные отношения)

3. _________________________________________________________________;

(Ф.И.О., родственные отношения)

4. _________________________________________________________________;

(Ф.И.О., родственные отношения)

при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Передача персональных данных государственному заказчику основного мероприятии по обеспечению жильем молодых семей федерального проекта "Содействие субъектам Российской Федерации в реализации полномочий по оказанию государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", иным органам и организациям, участвующим в оказании государственной поддержки молодым семьям в улучшении жилищных условий, разрешается на период участия моей семьи в подпрограмме.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

________________ (дата)

_________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)