Приложение. Заявление на выплату единовременного денежного вознаграждения

Приложение
к Порядку

Главе

Приволжского муниципального района

__________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

_________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________

_________________________________________,

(зарегистрированного по адресу)

_________________________________________,

(проживающего по адресу)

_________________________________________

(контактные данные)

Заявление.

Прошу произвести выплату единовременного денежного вознаграждения за добровольную сдачу

____________________________________________________________________

(наименование оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств)

____________________________________________________________________

и перечислить денежное вознаграждение на счет:

Реквизиты банка:

Наименование банка:

ИНН

КПП

БИК

Даю согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________ (дата)

____________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)