Приложение N 4. Заявление об исправлении, допущенных опечаток и ошибок

Приложение N 4
к Административному регламенту

В __________________________________________

(орган, предоставляющий услугу)

от _________________________________________

(ФИО заявителя)

Зарегистрированного (проживающего) по адресу:

___________________________________________

Паспорт ___________________________________

___________________________________________

Тел. _______________________________________

Эл. почта ___________________________________

Представитель ______________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Об исправлении, допущенных опечаток и ошибок

"___" _____________ _____ г. мне в МФЦ была выдана справка о регистрации по месту жительства (пребывания) по адресу:

____________________________________________________________________.

В данной справке имеются следующие опечатки (ошибки):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подтверждающие документы прилагаю).

Прошу Вас устранить выявленные замечания, и выдать исправленную справку о регистрации по месту жительства (пребывания).

Справку прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Дата: "___" _______________ 20__ год.

________________________ (подпись)

(_________________________) расшифровка подписи)

Заявление принято:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

________________________ (подпись)

(_________________________) расшифровка подписи)