Приложение N 1. Заявление на выдачу справки о регистрации по месту жительства (пребывания) гражданам Приволжского городского поселения и сельских поселений Приволжского муниципального района

Приложение N 1
к Административному регламенту

В __________________________________________

(орган, предоставляющий услугу)

от _________________________________________

(ФИО заявителя)

Зарегистрированного (проживающего) по адресу:

___________________________________________

Паспорт ___________________________________

___________________________________________

Тел. _______________________________________

Эл. почта ___________________________________

Представитель ______________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать справку о регистрации по месту жительства (пребывания) гражданам Приволжского городского поселения и сельских поселений Приволжского муниципального района, проживающим в частном секторе с целью

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

по адресу: ___________________________________________________________.

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении.

Справку прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Дата: "___" _______________ 20__ год.

________________________ (подпись)

(_________________________) расшифровка подписи)

Заявление принято:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

________________________ (подпись)

(_________________________) расшифровка подписи)