Приложение N 1. Заявление об оказании адресной материальной помощи в виде выплаты за приобретенные протезно-ортопедические изделия

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание адресной материальной помощи
в виде выплаты за приобретенные
протезно-ортопедические изделия"

                                      Директору государственного

                                      казенного учреждения Рязанской

                                      области "Управление социальной

                                      защиты населения Рязанской области"

	ЗАЯВЛЕНИЕ N		(регистрационный номер)
об оказании адресной материальной помощи в виде выплаты за приобретенные протезно-ортопедические изделия

1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф.И.О.
	Дата рождения
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя по месту жительства	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

2. Информация о Представителе Заявителя:

Ф.И.О. Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

3.  Прошу  оказать  адресную  материальную  помощь в виде    выплаты   за

приобретенные  протезно-ортопедические изделия на основании постановления

Правительства  Рязанской  области  от  24 января 2006 г. N 7 "Об оказании

адресной материальной помощи".

4. Сообщаю сведения о членах моей семьи, проживающих со мной(*):

Ф.И.О. члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства	Адрес регистрации по месту жительства	Основное занятие (работающий, безработный, уход за членом семьи, студент, школьник, дошкольник)

------------------------------

(*) Указываются данные по всем членам семьи,  включая  несовершеннолетних

детей.

------------------------------

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	оригинал, шт.	копия, шт.

6. Способ получения:

++

++Единая цифровая карта жителя Рязанской области (ЕЦК)

++

++на лицевой счет в кредитной организации

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

++

++в отделении почтовой связи по месту жительства N ______________________

++

++в кассе ГКУ РО "Управление социальной защиты населения Рязанской области"

                       Расписка Заявителя

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

     ознакомлен(на)    с    Порядком    назначения   и  выплаты  адресной

материальной        помощи    в    виде    выплаты    за    приобретенные

протезно-ортопедические        изделия,    утвержденным    постановлением

Правительства  Рязанской  области от 24.01.2006 N 7 "Об оказании адресной

материальной помощи".

     За  достоверность  представленных  сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

        Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

     В  целях  назначения  и  выплаты адресной материальной помощи в виде

выплаты  за  приобретенные  протезно-ортопедические  изделия, "Управление

социальной защиты населения Рязанской области" у Заявителя

_________________________________________________________________________

                 (указать фамилию, имя, отчество)

приняло следующие документы:

Наименование документа	оригинал, шт.	Копия, шт.

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи