Приложение 2. Справка о выплате гарантийного возмещения (для участника, правопреемника участника)

Приложение 2
к Порядку выплаты
гарантийного возмещения
участнику, правопреемнику
участника негосударственного
пенсионного фонда или перевода
гарантийного возмещения в другой
негосударственный пенсионный фонд

Форма

Справка
о выплате гарантийного возмещения
(для участника, правопреемника участника)

1. Сведения об участнике (правопреемнике участника), которому выплачено гарантийное возмещение

N п/п	Ф.И.О., дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Адрес регистрации по месту жительства	Номер мобильного телефона	Адрес электронной почты

2. Сведения о договорах негосударственного пенсионного обеспечения, по которым выплачено гарантийное возмещение

N п/п	Номер пенсионного договора	Дата пенсионного договора	Номер именного пенсионного счета	Размер гарантийного возмещения, руб.

3. Сведения о договорах долгосрочных сбережений, по которым выплачено гарантийное возмещение

N п/п	Номер договора долгосрочных сбережений	Дата договора долгосрочных сбережений	Номер счета долгосрочных сбережений	Размер гарантийного возмещения, руб.

Государственная корпорация
"Агентство по страхованию вкладов"
____ ________________20 __ г.
(дата составления)