Приложение 5

Приложение 5
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 27.12.2023 N 7424

Приложение 2
к Положению о Благодарности
мэрии города Новосибирска

Форма
характеристики-представления к объявлению Благодарности мэрии города Новосибирска (для физического лица)

                              ХАРАКТЕРИСТИКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                  к объявлению Благодарности мэрии города Новосибирска

                                 (для физического лица)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     2. Место работы, должность _________________________________________________________

                                          (наименование организации с указанием

________________________________________________________________________________________.

                       организационно-правовой формы и должности)

     3. Пол ____________________________________________________________________________.

     4. Дата рождения __________________________________________________________________.

                                           (число, месяц, год)

     5. Поощрения органов государственной власти, государственных  органов  Новосибирской

области,  органов  местного  самоуправления,  муниципальных   образований   Новосибирской

области, иных поощрений с указанием дат поощрений _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     6. Общий трудовой стаж ____________________________________________________________.

     7. Стаж работы в организации ______________________________________________________.

     8. Адрес проживания ________________________________________________________________

                                   (адрес места жительства (места пребывания,

________________________________________________________________________________________.

                             места фактического проживания)

     9. Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________________

                                                         (наименование, серия, номер,

________________________________________________________________________________________.

                                   кем и когда выдан)

     10. Контактный телефон ____________________________________________________________.

     11. Характеристика    с    указанием    конкретных    заслуг       представляемого к

награждению: ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     12. Согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан, реквизиты

_________________________________________________________________________________________

   доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта

________________________________________________________________________________________,

   персональных данных (при получении согласия от представителя субъекта персональных

                                        данных))

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________________________

                                     (адрес места жительства (места пребывания,

__________________________________