Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 29 декабря 2023 года N 1257-П

"Приложение
к Положению о порядке предоставления меры
социальной поддержки в форме единовременной денежной
выплаты лицам, призванным на военную службу
по мобилизации либо заключившим контракт
о добровольном содействии в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации

                              Руководителю      исполнительного    органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ____________ N ______________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                     (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

24 октября 2022 года N 1033-П "О предоставлении меры социальной поддержки

в форме единовременной денежной  выплаты  лицам,  призванным  на  военную

службу по мобилизации либо заключившим контракт о добровольном содействии

в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации"

прошу назначить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (кому)

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

___ 20__ года __________________________________________________________,

(дата смерти)           (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения)

по отношению к которому ________________________________________________

                                       (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                  (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Перечисление единовременной денежной выплаты  прошу произвести через

_________________________________________________________________________

                          (указываются номер счета,

_________________________________________________________________________

            наименование кредитной организации и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20__ года _________________________

                                (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ года N __________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "___" _____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

---------------------------------- Линия отреза -------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  единовременной   денежной   выплаты   в   соответствии   с

постановлением Правительства Саратовской области "О  предоставлении  меры

социальной поддержки  в  форме  единовременной  денежной  выплаты  лицам,

призванным на военную службу по мобилизации либо заключившим  контракт  о

добровольном содействии в выполнении задач,  возложенных  на  Вооруженные

Силы Российской Федерации" приняты "___" ___________ 20___ года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)     (телефон)".