Приложение. Заявка на предоставление субсидии из бюджета

Приложение
к Порядку

                               Форма

                               заявки на предоставление дополнительной

                               помощи при возникновении неотложной

                               необходимости в проведении капитального

                               ремонта общего имущества в многоквартирных

                               домах в форме субсидий из бюджета

                               В ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                                (от кого)

                               Адрес: ___________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               E-mail: __________________________________

                                Заявка

                на предоставление субсидии из бюджета

              ___________________________________________

     Прошу предоставить дополнительную помощь в форме субсидии из бюджета

______________________________________ в сумме __________________________

рублей  на  частичное  финансовое  обеспечение   оказания   услуг и (или)

выполнение  работ по проведению  капитального ремонта общего имущества  в

многоквартирных (ом) домах (е), расположенных (ом) по адресам (у): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     для  ликвидации последствий чрезвычайной ситуации (акт комиссионного

обследования    многоквартирного дома от ___________ N _____________ (акт

подписывается  представителями  органа  местного  самоуправления и лицом,

осуществляющим  управление  многоквартирным  домом  или  оказание услуг и

(или) выполнение работ по содержанию и ремонту многоквартирного дома)).

     Достоверность   предоставляемых  сведений  и  целевое  использование

дополнительной помощи в форме субсидии из бюджета _______________________

_____________________________________________________________ в случае ее

предоставления гарантирую.

     Подтверждаю:

     -    отсутствие    просроченной    задолженности    по   возврату  в

соответствующий  бюджет  бюджетной системы Российской Федерации субсидий,

бюджетных  инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными

правовыми    актами,    и    иной    просроченной    задолженности  перед

соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

     -  ненахождение  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, отсутствие

проведения    процедуры    банкротства,   неприостановление  деятельности

получателя субсидии;

     -    что __________________ (наименование  получателя)  не  является

иностранным  юридическим  лицом,  а также российским юридическим лицом, в

уставном    (складочном)   капитале  которого  доля  участия  иностранных

юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является государство или

территория,  включенные  в утверждаемый Министерством финансов Российской

Федерации  перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих льготный

налоговый  режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления  информации  при  проведении финансовых операций (офшорные

зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц, в совокупности превышает 50

процентов;

     - что _____________________ (наименование  получателя)  не  получает

средства из бюджета _________________ в соответствии с иными нормативными

правовыми    актами    на  частичное  финансовое  обеспечение  проведения

капитального   ремонта  общего  имущества  в  многоквартирных  домах  для

ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

     Денежные средства перечислить на следующие реквизиты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование получателя, ИНН/КПП, р/с плательщика,

                       наименование банка, БИК)

     Приложения:

_________________________________________________________________________

        (указывается наименование документа, количество листов)

_________________ ________________________ ______________________________

    (должность)           (подпись)                   (Ф.И.О.)