Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление и прекращение публичного
сервитута в отдельных целях"
(бланк заявления)
N |
Администрация города Ялуторовска |
||||||
1. |
Заявитель |
Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Для юридических лиц Полное наименование юридического лица |
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) |
Полное наименование юридического лица и ОГРН |
Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) |
||
|
физическое лицо (гражданин) |
|
|
|
|
||
|
юридическое лицо |
|
|
|
|
||
|
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) |
|
|
|
|
||
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (опечатки)) | |||||||
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении в МФЦ | |||||||
2. |
Подпись заявителя (представителя заявителя): |
Дата: |
|||||
_____________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) |
"___" _______________ ____ г. |
||||||
3. |
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
Дата: |
|||||
_____________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) |
"___" _______________ ____ г. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.