Приложение. Заявление на доступ на работу с архивными документами

Приложение
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Обеспечение пользователям доступа
к архивным документам, находящимся
на хранении в архивной службе
муниципального образования"

                                                Архивный отдел Управления

                                        документационного обеспечения МКУ

                                         "Управление делами администрации

                                                  города Южно-Сахалинска"

                                            (наименование органа местного

                                                          самоуправления)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                          ИП, фамилия, имя, отчество (при

                                                  наличии), дата рождения

                                                заявителя, (представителя

                                                               заявителя)

                                        _________________________________

                                                     (СНИЛС)

                                        _________________________________

                                          (вид документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                        серия____________ номер _________

                                        дата выдачи _____________________

                                        орган, выдавший документ ________

                                        _________________________________

                                        код подразделения _______________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (адрес проживания для физического

                                                                    лица,

                                        _________________________________

                                                 местонахождения для ИП и

                                            юридического лица) сведения о

                                              государственной регистрации

                                                       юридического лица)

                                        _________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                                            представителя

                                        _________________________________

                                                    (телефон)

                                        _________________________________

                                                     (e-mail)

                               Заявление

     Прошу разрешить доступ на работу с архивными документами

     +--+

     +--+ на бумажных носителях

     +--+

     +--+ в электронном формате

_________________________________________________________________________

                            (название фонда)

с целью__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных

"______" ______________ 20_____ г. _____________ ________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)