Приложение. Карточка выездного личного приёма

Приложение
к порядку проведения выездных
личных приёмов в городских и сельских
поселениях, входящих в состав
Сургутского района первым заместителем
главы Сургутского района, заместителями
главы Сургутского района

Администрация Сургутского района

Карточка выездного личного приёма N ______

__________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность руководителя, осуществляющего выездной личный приём

Ф.И.О. автора обращения (заявителя)
E-mail
адрес автора обращения (заявителя)
Телефон
Повторность обращения (первичное, повторное, неоднократное)
Социальное положение
Льготная категория
Дата приёма
Характер вопроса
Содержание обращения
Ход выполнения
Резолюция	Автор резолюции		Сроки исполнения
(содержание резолюции)
	(Ф.И.О. должностного лица)
Исполнитель		Дата передачи		Дата ответа

(Ф.И.О. исполнителя)
Контроль (Ф.И.О. помощника первого заместителя главы Сургутского района, заместителей главы Сургутского района)
Результат

Отметка о согласии автора обращения (заявителя) на получение по существу поставленных в обращении вопросов: со слов автора обращения (заявителя) письменный ответ не требуется / требуется

______________________________________________________________________

    (подпись должностного лица, осуществляющего выездной личный приём)

С контроля снял _______________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. должностного лица, осуществляющего выездной личный приём)