Приложение 5. Решение о предоставлении ЕДВ лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" в соответствии с Законом Российской Федерации от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления комитетом по труду и

социальной поддержке населения администрации

города Невинномысска

государственной услуги

"Осуществление ежегодной

денежной выплаты лицам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России",

"Почетный донор СССР",

в соответствии с Федеральным законом

от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ

"О донорстве крови и ее компонентов"

Комитет по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска

Решение N _______ от ________
о предоставлении ЕДВ лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" в соответствии с Законом Российской Федерации от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"

Предоставить ЕДВ:

ФИО: ________________________________________________________

проживающему по адресу: ___________________________________________

Категория получателя: _________________________________________

Дата подачи заявления:_________________________________________

Дата выдачи удостоверения: _____________________________________

Способ выплаты согласно заявлению: ____________________________

Списки_______________ , лицевой счет: __________________________

Период выплаты

Размер ЕДВ, руб.

Выплата, руб.

Расчет произвел	________________________ (подпись)	_________________________ (расшифровка подписи)
Руководитель	________________________ (подпись)	_________________________ (расшифровка подписи)