Приложение 2. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления комитетом по труду и

социальной поддержке населения администрации

города Невинномысска

государственной услуги

"Осуществление ежегодной

денежной выплаты лицам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России",

"Почетный донор СССР",

в соответствии с Федеральным законом

от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ

"О донорстве крови и ее компонентов"

В комитет по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска

Заявление
об установлении ежегодной денежной выплаты

Гр. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество без сокращений, в соответствии с документом удостоверяющем личность лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Паспорт гражданина

России:

Серия: ___________ N ___________ дата выдачи ___________________

кем выдан: ______________________________________________________

дата рождения: _________________________

Иной документ удостоверяющий личность: __________________________________________________________________

Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):

_________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации по месту жительства:__________________________

(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

(указывается на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства предъявляется не паспорт, а иной документ удостоверяющий личность)

Адрес регистрации по месту пребывания: _________________________

(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

(указывается на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания: ______________________

(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу установить мне ежегодную денежную выплату как лицу, награжденному нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (нужное подчеркнуть)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через

кредитную организацию ____________________________________________

_{(наименование организации)}

на счет N ________________________________________________________;

почтовое отделение по адресу регистрации по месту жительства (пребывания) __________________________________________________;

по адресу:

регистрации по месту жительства:

регистрации по месту пребывания:

регистрации по месту фактического проживания:

контактный телефон, сотовый телефон

_________________________________________________________________

Ранее ЕДВ получал в органе социальной защиты населения, расположенном в __________________________ районе

Согласен (а) на проведение проверки представленных мною сведений.

Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден (а).

Результат о назначении пособия на проезд студентам выдать (направить) следующим способом:

посредством личного обращения в орган социальной защиты населения;

почтовым отправлением на адрес указанный в заявлении;

электронной почтой;

через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) в виде электронного документа.

___ __________ 20__ г. __________________ _______________________

_{(подпись заявителя) (расшифровка подписи)}

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гр. ______________________________________

_{(фамилия, инициалы)}

приняты ___ ________ 20__ г. и зарегистрированы N ___________________

________________________________________________________________

_{(фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)}

------------------------ линия отреза -------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ

Заявление и документы гр. _____________________________________

_{(фамилия, инициалы)}

приняты ___________________ и зарегистрированы N __________________

_(дата)

_________________________________________________________________

_{(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)}