Приложение N 1. Заявление о жестоком обращении с несовершеннолетним

Приложение N 1

                                   В органы внутренних дел

                                   (В органы опеки и попечительства)

                                   _________________________________

                                       (должность, место работы)

Заявление

"__" __________ 202__ года в _____ часов _____ минут были обнаружены

(указать кем) признаки жестокого  обращения   с   несовершеннолетним

(указать несовершеннолетнего, в отношении которого   было   допущено

жестокое обращение, его место жительства, место учебы), в  отношении

которого неустановленными лицами (либо указать конкретных лиц,  если

они известны потерпевшему) были   совершены   (указать   совершенные

действия). Признаками,  дающими   основания   подозревать   жестокое

обращение, являются (указать конкретные признаки).

Прошу рассмотреть вопрос о привлечении   к   установленной   законом

ответственности.

"__" ___________ 202__ года

____________________________   ___________   _______________________

  (должность руководителя)      (подпись)            (Ф.И.О.)