Приложение N 3. Лист расчета оплаты социальных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в полустационарной форме
социального обслуживания"

                                  Лист

                     расчета оплаты социальных услуг

                         за ___________________

                               (месяц, год)

Ф.И.О.

получателя

социальных услуг ________________________________________________________

Дата принятия

на обслуживание _____________________ Отделение _________________________

N п/п	Наименование услуги	Количество оказанных услуг за месяц	Стоимость услуги по тарифу	Сумма к оплате
1
2
3
4
	Итого к оплате

Итого к оплате __________________________________________________________

                                    (прописью сумму)

Обратная сторона листа

_________________________________________________________________________

Расчет произвел (ФИО, должность)	Расчет проверил (ФИО, должность)	N квитанции	Дата поступления в кассу получателем социальных услуг (лично, представителем)	Дата поступления на лицевой счет учреждения отделом ПФР