Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 28 декабря 2023 г. N 6701

Приложение 1
к порядку предоставления социально
ориентированным некоммерческим
организациям субсидии на возмещение
затрат по приобретению и пополнению
транспортного ресурса электронных
проездных билетов "Карта горожанина"

Форма заявления на предоставление субсидии

Главе города Сургута
____________________

Заявка
на предоставление социально ориентированным некоммерческим организациям субсидии на возмещение затрат по приобретению и пополнению транспортного ресурса электронных проездных билетов "Карта горожанина"

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

В лице ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН ______________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

Фактический адрес __________________________________________________________

Контакты ___________________________________________________________________

2. Отнесение заявителя к социально ориентированным некоммерческим организациям

___________________________________________________________________________

                                   (указать виды деятельности)

3. Перечень мероприятий и услуг, оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией по социальной поддержке и защите ветеранов, инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, локальных войн и военных конфликтов, неработающих пенсионеров и старожилов в текущем году, включает:

___________________________________________________________________________

4. Численность получателей электронных проездных билетов "Карта горожанина" для проезда по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам, одновременно привлеченных к участию в осуществлении деятельности организации:

___________________________________________________________________________

5. Объем субсидии:

5.1. Сумма затрат по приобретению и пополнению транспортного ресурса электронных проездных билетов "Карта горожанина" для проезда по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам, предъявляемых к возмещению (руб.):

___________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие произведенные расходы:

___________________________________________________________________________

                                         (перечень документов)

5.2. Предполагаемые затраты по приобретению электронных проездных билетов "Карта горожанина" для проезда по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам (руб.):

___________________________________________________________________________

5.3. Предполагаемые затраты по пополнению транспортного ресурса электронных проездных билетов "Карта горожанина" для проезда по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам, предполагаемых к оплате до конца текущего года (руб.):

___________________________________________________________________________,

в том числе:

________________ (месяц)	_________________ (сумма)
________________ (месяц)	_________________ (сумма)
________________ (месяц)	_________________ (сумма)
________________ (месяц)	_________________ (сумма)
________________ (месяц)	_________________ (сумма)
________________ (месяц)	_________________ (сумма)
________________ (месяц)	_________________ (сумма)
________________ (месяц)	_________________ (сумма)

5.4. Сумма субсидии, заявленная организацией (руб.):

___________________________________________________________________________

              (сумма значений, указанных в пунктах 5.1 - 5.3 настоящей заявки)

6. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим подтверждаю, что представленная информация является полной и достоверной.

С условиями отбора, предоставления субсидии ознакомлен.

Настоящим выражаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении (заявки), иной информации об участнике отбора, связанной с отбором.

7. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Приложение:

- копия учредительного документа некоммерческой организации (в случае если учредительный документ не размещен на сайте некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет");

- документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени организации, заверенные подписью руководителя и печатью организации (при наличии).

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.