Приложение N 1. Заявление на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки отдельным
категориям граждан, связанной с
обеспечением и доставкой твердого топлива

                                    ФОРМА

В администрацию Сунского района от ___________________________________ _____________________________________ _____________________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии ______ N ________________, выдан _______________________________ _____________________________________ _____________________________________ (каким органом, дата выдачи) СНИЛС ______________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: _____________________________________ _____________________________________ тел. _________________________________ эл. почта: ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, являюсь _________________________________________________________

     -  супругой  (супругом)   и   (или)   несовершеннолетним   ребенком,

зарегистрированными по месту жительства или пребывания военнослужащего;

     - родителем (родителями) военнослужащего;

     - опекуном (попечителем), воспитавшим участника специальной  военной

операции до достижения им совершеннолетия.

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., дата рождения, адрес места регистрации (пребывания)

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего (принимавшего) участие в специальной военной операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и заключившего  контракт  о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося на военной службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии  Российской  Федерации  и  принимающих  (принимавших)   участие в

специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской

областей. (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу  предоставить   меру   социальной   поддержки,     связанной с

обеспечением и доставкой  твердого  топлива  (дров,  разделанных   в виде

поленьев) в объеме 10 ку б.м. для  печного  отопления  жилого  помещения,

расположенного  по  адресу:   ________________________________________, в

котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по  адресу:    _______________________________________________________, и

несу полную ответственность за предоставление  недостоверных   сведений о

себе, членах моей семьи и имуществе.

     С Порядком и условиями предоставления дополнительной меры социальной

поддержки для членов семей военнослужащих,  связанной  с   обеспечением и

доставкой  твердого  топлива,  в  2023 году  ознакомлен   (ознакомлена) и

подтверждаю,  что  ранее  вышеуказанной  мерой  социальной   поддержки не

воспользовались.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных  путем  подачи  заявления  в  администрацию  Сунского

муниципального района.

     К заявлению прилагаются следующие документы: (наименование  и  номер

документа, кем и когда выдан)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"___" ____________ 2023 г.

____________ (подпись)

/_____________________________/ (расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.

------------------------------