Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 28.12.2023 N 031-06-972/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры социальной
поддержки в связи с погребением
отдельных категорий граждан"

                                   Форма

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

             "Предоставление дополнительной меры социальной

                поддержки в связи с погребением отдельных

                             категорий граждан"

                                  Начальнику департамента здравоохранения

                                  и социальной помощи населению  комитета

                                  по  социальной  политике   и   культуре

                                  администрации города Иркутска

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

                                 или его представителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                                (адрес места жительства заявителя

                                        или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

           личность заявителя или его представителя, сведения

         о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

      получателем компенсации;

      представителем:

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

            личность заявителя, сведения о дате выдачи указанного

                       документа и выдавшем его органе)

Действующий (ая) на основании __________________________________________,

                                 (наименование и реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя заявителя)

контактный телефон_____________________.

     В соответствии с решением Думы города Иркутска от 28 марта 2019 года

N 006-20-550887/9 "О дополнительной мере социальной поддержки в  связи  с

погребением  отдельных  категорий  граждан",   прошу     предоставить мне

(получателю компенсации, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть)

дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации  расходов  на

погребение ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

             дата смерти гражданина, относящегося к категориям,

         предусмотренным пунктом 2 решения Думы города Иркутска)

     Подтверждаю, что (нужное отметить):

       являюсь  единственным  получателем   компенсации,   осуществившим

погребение гражданина и оплатившим связанные с погребением расходы;

       погребение  гражданина  и  расходы,  связанные   с   погребением,

осуществили также иные лица.

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации  расходов  на

погребение прошу (нужное отметить):

      вручить лично  при  обращении  в  департамент    здравоохранения и

социальной помощи населения комитета по социальной  политике  и  культуре

администрации города Иркутска;

      направлять по почтовому адресу____________________________________

________________________________________________________________________;

                            указать почтовый адрес

      направить в форме электронного документа  посредством  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

       передать  в  Единое  окно  муниципального  казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

        передать   через   многофункциональный   центр    предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1    статьи 16

Федерального  закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

      копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на__  л.  в__

экз.;

      копия документа, удостоверяющего личность представителя  заявителя

(в случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной   услуги и

прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на __ л.  в  __

экз.;

       копия   документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

заявителя (в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной

услуги и прилагаемые документы подаются представителем заявителя), на  __

л. в __ экз.;

      копия трудовой книжки гражданина, на __ л. в __ экз.;

       письменное  согласие  на   предоставление     дополнительной меры

социальной  поддержки  в  виде   компенсации   расходов   на   погребение

гражданина, на __ л. в __ экз.;

      документы, подтверждающие расходы на погребение гражданина, на  __

л. в __ экз.;

      справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета заявителя на __ л. в __экз.

     Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

       документ,  подтверждающий   регистрацию   заявителя     в системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в __ экз.;

        копия   пенсионного   удостоверения   или      справка, выданная

территориальным  органом  Фонда  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации гражданина на __ л. в __ экз.;

      копия свидетельства о смерти гражданина, на __л. в __ экз.

Дата ___________________ Подпись ____________________ "