Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 28.12.2023 N 031-06-973/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной поддержки в виде
единовременной социальной выплаты
в связи с тяжелым заболеванием и
(или) необходимостью получения
паллиативной медицинской помощи"

                              Форма заявления

                  о предоставлении муниципальной услуги

                    "Предоставление дополнительной меры

                     социальной поддержки в виде

                  единовременной социальной выплаты в

                  связи с тяжелым заболеванием и (или)

                  необходимостью получения паллиативной

                            медицинской помощи"

                                           Начальнику        департамента

                                           здравоохранения  и  социальной

                                           помощи населению  комитета  по

                                           социальной политике и культуре

                                           администрации города  Иркутска

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                         заявителя или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства заявителя или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование и номер основного документа,

         удостоверяющего личность заявителя или его представителя,

               сведения о дате выдачи указанного документа

                         и выдавшем его органе)

     являющийся (аяся) (нужное отметить):

     заявителем, имеющим право на  единовременную  социальную   выплату в

связи с тяжелым заболеванием и или необходимостью получения  паллиативной

помощи;

     представителем   заявителя,   имеющего   право   на   единовременную

социальную выплату в связи с тяжелым заболеванием  и  или  необходимостью

получения паллиативной помощи:

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________________,

                 (наименование и номер основного документа,

          удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи

                указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                     полномочия представителя заявителя)

контактный телефон _____________________.

     В  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска  от   3 декабря

2018 года N 006-20-510821/8 "О дополнительных мерах социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в виде единовременной  социальной   выплаты в

связи с необходимостью лечения" прошу предоставить  мне  (заявителю,  чьи

интересы я представляю) (нужное  подчеркнуть)  единовременную  социальную

выплату в связи с тяжелым заболеванием  и  или  необходимостью  получения

паллиативной помощи

________________________________________________________________________.

                      (указать категорию получателя)

Выплату прошу предоставить:

+-+ посредством зачисления денежных средств на  лицевой  счет  заявителя,

| | открытый в банке или иной кредитной организации;

+-+

+-+ посредством доставки  организациями  федеральной  почтовой  связи или

| | иными организациями, осуществляющими доставку выплаты, по адресу

+-+

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

выплаты, прошу (нужное отметить):

+-+ вручить лично при   обращении   в   департамент   здравоохранения   и

| | социальной   помощи  населению  комитета  по  социальной  политике  и

+-+ культуре администрации города Иркутска;

+-+

| | направить по почтовому адресу ______________________________________;

+-+                                       (указать почтовый адрес)

+-+ направить в  форме  электронного  документа  посредством  федеральной

| | государственной информационной системы "Единый портал государственных

+-+ и муниципальных услуг (функций)";

+-+ передать   в   Единое   окно   муниципального   казенного  учреждения

| | "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

+-+

+-+ передать     через      многофункциональный    центр   предоставления

| | государственных  и  муниципальных  услуг,  организацию,  привлекаемую

+-+ многофункциональным   центром   в   соответствии частью 1.1 статьи 16

Федерального  закона   от   27 июля 2010 года N 210-ФЗ с "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

9. _____________________________________________________________________.

10. ____________________________________________________________________.

11. ____________________________________________________________________.

12. ____________________________________________________________________.

13. ____________________________________________________________________.

___________________________  ________________      "___"________20___г.".

  (фамилия, имя, отчество        (подпись)

(последнее - при наличии)

  субъекта персональных

          данных)