Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 28.12.2023 N 031-06-985/23

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в связи с погребением
отдельных категорий граждан"

                                   Форма

              заявления о предоставлении дополнительной

                 меры социальной поддержки в связи с

                погребением отдельных категорий граждан"

                                      Начальнику             департамента

                                      здравоохранения и социальной помощи

                                      населению  комитета  по  социальной

                                      политике и  культуре  администрации

                                      города Иркутска

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

                                 Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        заявителя или его представителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                               (адрес места жительства заявителя

                                     или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование и номер основного документа,

           удостоверяющего личность заявителя или его представителя,

                сведения о дате выдачи указанного документа

                            и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

      получателем компенсации;

      представителем:

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

                 (наименование и номер основного документа,

             удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате

               выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

Действующий (ая) на основании __________________________________________,

                               (наименование и реквизиты документа,

                                    подтверждающего полномочия

                                     представителя заявителя)

контактный телефон_____________________.

     В соответствии с решением Думы города Иркутска от 28 марта 2019 года

N 006-20-550887/9 "О дополнительной мере социальной поддержки в  связи  с

погребением  отдельных  категорий  граждан",   прошу     предоставить мне

(получателю компенсации, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть)

дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации  расходов  на

погребение

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

               дата смерти гражданина, относящегося к категориям,

                      предусмотренным пунктом 2 решения

                              Думы города Иркутска)

     Подтверждаю, что (нужное отметить):

      являюсь   единственным   получателем   компенсации,  осуществившим

погребение гражданина и оплатившим связанные с погребением расходы;

      погребение   гражданина   и  расходы,   связанные  с  погребением,

осуществили также иные лица.

     Информацию  и  (или)  документы,  необходимые   для   предоставления

дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации  расходов  на

погребение прошу (нужное отметить):

      вручить  лично  при  обращении  в  департамент  здравоохранения  и

социальной помощи населения комитета по социальной  политике  и  культуре

администрации города Иркутска;

      направлять по почтовому адресу ___________________________________

________________________________________________________________________;

                          указать почтовый адрес

      направить в форме электронного документа  посредством  федеральной

государственной информационной системы "Единый портал  государственных  и

муниципальных услуг (функций)";

      передать в Единое   окно   муниципального   казенного   учреждения

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

      передать    через    многофункциональный    центр   предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным  центром   в   соответствии   с  частью 1.1 статьи 16

Федерального закона    от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ    "Об   организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Приложения:

      копия документа, удостоверяющего личность  заявителя,  на__ л. в__

экз.;

      копия документа, удостоверяющего личность представителя  заявителя

(в случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной  услуги  и

прилагаемые документы подаются  представителем  заявителя), на __ л. в __

экз.;

      копия   документа,   подтверждающего   полномочия    представителя

заявителя (в  случае,  когда  заявление  о  предоставлении  муниципальной

услуги и  прилагаемые  документы  подаются  представителем заявителя), на

__ л. в __ экз.;

      копия трудовой книжки гражданина, на __ л. в __ экз.;

      письменное  согласие   на   предоставление   дополнительной   меры

социальной поддержки  в   виде   компенсации   расходов   на   погребение

гражданина, на __ л. в __ экз.;

      документы, подтверждающие расходы на погребение гражданина,  на __

л. в __ экз.;

      справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого

счета заявителя на __ л. в __экз.

     Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

      документ,   подтверждающий   регистрацию   заявителя   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в __ экз.;

      копия    пенсионного    удостоверения    или   справка,   выданная

территориальным органом Фонда пенсионного   и   социального   страхования

Российской Федерации гражданина на __ л. в __ экз;

      копия свидетельства о смерти гражданина, на __л. в __ экз.

Дата ___________________               Подпись ____________________ "