Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Иркутска
от 26.12.2023 N 031-06-960/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременной
социальной выплаты отдельных категорий
спортсменов, тренеров - преподавателей,
включенных в списки спортивных сборных
команд, добившихся высоких
спортивных результатов"

                                Форма

     заявления о предоставлении единовременной социальной выплаты

                                      Начальнику управления по физической

                                      культуре, спорту и молодежной

                                      политике комитета по социальной

                                      политике и культуре администрации

                                      города Иркутска

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии))

                               Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

         спортсмена (тренера - преподавателя) или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства спортсмена (тренера - преподавателя)

                        или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  спортсмена (тренера - преподавателя) или его представителя, сведения

      о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 спортсменом (тренером - преподавателем);

 представителем спортсмена (тренера - преподавателя):

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество спортсмена (тренера - преподавателя))

проживающего (ей) по адресу______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства спортсмена (тренера - преподавателя))

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

 спортсмена (тренера - преподавателя), сведения о дате выдачи указанного

                  документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

         представителя спортсмена (тренера - преподавателя))

     Прошу предоставить мне  (гражданину,  чьи  интересы  я  представляю)

(нужное подчеркнуть) дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде

единовременной социальной выплаты, предусмотренную решением  Думы  города

Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной  мере

социальной поддержки в виде единовременной социальной  выплаты  отдельных

категорий спортсменов, тренеров -  преподавателей,  включенных  в  списки

спортивных сборных команд,  добившихся  высоких  спортивных  результатов"

(далее -  ЕСВ),  в  связи  с  достижением  следующих  высоких  спортивных

результатов:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (указать высокий спортивный результат)

     Реквизиты  лицевого   счета  спортсмена   (тренера - преподавателя),

открытого в учреждении банка или иной кредитной организации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (номер счета, банк получателя, корреспондентский счет, БИК банка

              получателя, ИНН банка получателя)

     Информацию и (или) документы, необходимые  для  предоставления  ЕСВ,

прошу (нужное отметить):

 направлять по почтовому адресу ________________________________________

(указать почтовый адрес полностью)

 вручить лично при обращении в отдел  по  физической культуре  и  спорту

управления по физической культуре, спорту и молодежной политике  комитета

по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

 выдать через Единое окно

 направить в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной

подписью.

     Приложения:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

.....

                                                   "___"_________ 20___г.

Контактный телефон: +7 (_____) ____________

__________________                   ____________________________________

    (подпись)                             (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)".

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Т.Н. Эдельман