Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации города Иркутска
от 26.12.2023 N 031-06-960/23

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременной
социальной выплаты отдельных категорий
спортсменов, тренеров - преподавателей,
включенных в списки спортивных сборных
команд, добившихся высоких
спортивных результатов"

                                 Форма

               согласия на обработку персональных данных

                                      Начальнику управления по физической

                                      культуре, спорту и молодежной

                                      политике комитета по социальной

                                      политике и культуре администрации

                                      города Иркутска

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии))

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена

               (тренера - преподавателя) или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства спортсмена (тренера - преподавателя)

                       или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность_______________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

  спортсмена (тренера - преподавателя) или его представителя, сведения

      о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю  согласие

управлению по физической культуре, спорту и молодежной политике  комитета

по  социальной  политике  и  культуре  администрации   города   Иркутска,

находящемуся по адресу: 664003, Россия, город Иркутск, ул. Горького,  40,

на обработку в целях предоставления в соответствии с решением Думы города

Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной  мере

социальной поддержки в виде единовременной социальной  выплаты  отдельных

категорий спортсменов, тренеров -  преподавателей,  включенных  в  списки

спортивных сборных команд,  добившихся  высоких  спортивных  результатов"

дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной

выплаты следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

________________________________________________________________________;

              (указать иные сведения при необходимости)

то  есть  на  совершение  с  указанными  персональными  данными  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств,  включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение,      передачу в

государственную информационную систему "Единая централизованная  цифровая

платформа в социальной сфере", а также

_________________________________________________________________________

            (указать иные действия при необходимости)

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  и  до   дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,  что  мои  права  и  обязанности   в     области защиты

персональных данных мне разъяснены.

_____________________________  _______________  "___" ________ 20 __ г.".

   (фамилия, имя, отчество        (подпись)

  (последнее - при наличии)

субъекта персональных данных)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Т.Н. Эдельман