Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.11.2023 г. N 1138

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 мая 2023 г. N 580

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

"___________________________________________________________________"

Информированное добровольное согласие
пациента (законного представителя пациента) на проведение консультации при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

Данный раздел бланка заполняется гражданами старше 15 лет

Я, __________________________________________________________________, (указываются полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пациента в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность) _____ года рождения, проживающий по адресу _______________________________________________, адрес места жительства пациента) паспорт: серия_______, номер____________, кем и когда выдан _________________________________ ________________________________________________________________________________________, иной документ, удостоверяющий личность гражданина ________________________________________ ________________________________________________________________________ (далее - пациент),

Данный раздел бланка заполняется только законным представителем пациента, не достигшего возраста 15 лет, или недееспособного гражданина

Я, ___________________________________________________________________, (указываются полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя пациента в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность) проживающий по адресу: _________________________________________________________________, (адрес места жительства законного представителя пациента) паспорт: серия_______, номер____________, кем и когда выдан_________________________________ ________________________________________________________________________________________, иной документ, удостоверяющий личность законного представителя пациента ____________________ ________________________________________________________________________________________, являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ________________ (указывается нужное) пациента (ребенка или гражданина, признанного недееспособным): ______________________________ (указывается нужное) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (указываются полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пациента; год рождения; реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы гражданина)

в соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие на следующий(-ие) вид(-ы) медицинского(-их) вмешательства (далее - Согласие):

N п/п	Вид медицинского вмешательства

для оказания медицинского вмешательства в объеме получения телемедицинской консультации / получения телемедицинской консультации лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь:

ГБУЗ "___________________________________________________________________________"

_________________________________________________________________________________

(полное официальное наименование медицинской организации)

Врачом _________________________________________________________________

(наименование должности врача, указывается полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) врача)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем Согласии, или потребовать его (их) прекращения.

Мне сообщено, что информация о консультирующей медицинской организации, участвующей в оказании консультации, об организации, являющейся оператором иных информационных систем и (или) об информационных системах, используемых при телемедицинской консультации, и операторах указанных систем, о врачах-специалистах-консультантах, о порядке и условиях оказания медицинской помощи в объёме получения телемедицинской консультации врача-специалиста размещена на официальном сайте ГБУЗ "____________________________________________________________________" в сети Интернет.

Я информирован(а) (лицо, законным представителем которого я являюсь информировано) о том, что:

1. Телемедицинская консультация проводится по правилам, определённым ч. 2 ст. 36.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 3 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. N 965н.

2. Целями телемедицинской консультации являются:

- профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

- принятие решение о необходимости проведения очного приёма (осмотра, консультации).

3. Телемедицинская консультация осуществляется путём применения при консультировании (сборе анамнеза, даче медицинского заключения) врачом-специалистом-консультантом информационных технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие медицинского работника с пациентом и (или) его законным представителем, документирование совершаемых ими действий при проведении консультаций.

Мне в полном объёме разъяснена информация о возможных результатах телемедицинской консультации, в том числе о даче врачом-специалистом рекомендаций о необходимости проведения очного приёма (осмотра, консультации), о проведении предварительных и дополнительных обследований, а также о возможности осуществления коррекции ранее назначенного лечащим врачом на очном приёме лечения, в том числе с формированием рецептов на лекарственные препараты.

Я понимаю, что постановка диагноза в ходе телемедицинской консультации невозможна, а коррекция ранее назначенного лечения возможна при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме врачом-специалистом.

Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья (здоровья лица, чьи права и законные интересы я представляю), сообщение неполных или недостоверных сведений, несоблюдение рекомендаций врача, в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, и самостоятельное лечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья лица, чьи права и законные интересы я представляю) и результатах телемедицинской консультации.

Мне разъяснено и понятно, что отказ от выполнения показанных мне (лицу, чьи права и законные интересы я представляю) медицинских вмешательств обусловливает невозможность своевременного получения лечащим врачом объективной диагностической информации, выявления патологического процесса, оценки степени риска развития того или иного заболевания, определения тактики лечения, что в совокупности может повлечь отказ в оказании медицинского вмешательства при отсутствии непосредственной угрозы моей жизни (жизни лица, чьи права и законные интересы я представляю).

Данный раздел бланка заполняется пациентом

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Я разрешаю предоставлять, передавать следующим лицам: ____________________________________________________________________________________, (указываются полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность) _____ года рождения, проживающий по адресу ____________________________________________, адрес места жительства пациента) паспорт: серия_______, номер____________, кем и когда выдан ______________________________ ____________________________________________________________________________________, иной документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________________ ________________________________________________________________________ (далее - лицо), мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну в части: (прописать значение да / нет в каждом пункте)
1. Оформления рецептов в электронном виде на лекарственные препараты, включенные в перечень, утвержденный приказом Департамента здравоохранения города Москвы
2. Информирования о проведении онкологических консилиумов и (или) консилиумов врачей медицинских организаций, принятых ими решениях и при необходимости оформление в электронном виде направлений (назначений, рекомендаций) в соответствии с указанными решениями
3. Информирование пациентов о проведении цитологических и (или) гистологических исследований и результатах таких исследований (в случаях, когда в результате проведения указанных исследований исключается диагноз злокачественного новообразования)
4. Своевременного выявления или предупреждения осложнений и обострений заболеваний и их профилактики в рамках диспансерного приема
5. Информации об оказанной медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

(подпись пациента или законного представителя пациента)		(Ф.И.О. пациента или законного представителя пациента)

(подпись врача)		(Ф.И.О. врача)

"

"

г.

(дата оформления)